循證醫(yī)學(xué)模式在規(guī)范用藥與降低細(xì)菌耐藥性中的應(yīng)用

韓進(jìn)庭

(延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，吉林 延吉 133000)

世界衛(wèi)生組織(WHO)報告指出，全球有一半的藥物被不合理應(yīng)用。特別是抗菌藥物的廣泛且不規(guī)范應(yīng)用，不僅致使細(xì)菌耐藥率升高，造成患者醫(yī)院感染的嚴(yán)重后果，而且造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費[1]。循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是在醫(yī)療決策中，將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合，制訂出具體的治療方案。我科2010年1～12月運用循證醫(yī)學(xué)理論，以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為根據(jù)，對醫(yī)院8個手術(shù)科室臨床應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行評估、處方點評，并根據(jù)患者病情、診斷、藥物敏感性試驗對臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)，降低了細(xì)菌耐藥性和醫(yī)院感染率，縮短了患者平均住院率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

選取2010年1月至12月我院普外一、普外二、普外三、骨一、骨二、神經(jīng)外科、心胸外科、泌尿外科等8個手術(shù)科室的臨床用藥情況進(jìn)行評估。根據(jù)醫(yī)院處方點評計劃要求，每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷，對各科室用藥主要問題予以分析報告，將醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院糾風(fēng)辦各階段公布的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，并與2009年度相比較，還對出院患者電話回訪，統(tǒng)計患者滿意度。

2 尋找循證支持

查閱檢索各類抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點和其適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和近期出臺的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，依據(jù)各科室用藥主要問題分析報告和每季度醫(yī)院感染報告、常見病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率，并根據(jù)患者的病情、診斷和藥物敏感性試驗結(jié)果，結(jié)合臨床藥師專業(yè)知識和經(jīng)驗以及患者的需求，指導(dǎo)臨床合理用藥。

3 循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用

3.1 合理用藥

循證:在外科領(lǐng)域，為防止感染，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但如果抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)，不僅造成浪費，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會使患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至引發(fā)醫(yī)院感染的嚴(yán)重后果。因此，有學(xué)者提出，可以通過分析細(xì)菌的耐藥率與抗菌藥物用藥頻度之間的關(guān)系，對抗菌藥物的使用進(jìn)行宏觀調(diào)控，以減少細(xì)菌耐藥[2-3]。

用藥指導(dǎo):根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，指導(dǎo)臨床用藥。對于具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》并根據(jù)臨床實際情況，合理選用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑林或頭孢拉定;對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防;對葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用;耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)(如人工心臟瓣膜置換，永久性心臟起搏器植入，人工關(guān)節(jié)置換術(shù))，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，避免無適應(yīng)證用藥及超劑量用藥。注意藥品配伍禁忌，避免重復(fù)用藥。

3.2 降低細(xì)菌耐藥性

循證:抗菌藥物是目前醫(yī)院使用最廣泛的一類藥物。據(jù)報道，我國抗菌藥物的使用率占所用藥品的38.2%。由于大量地、不合理地使用抗菌藥物，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重。Bronzwaer等[4]認(rèn)為，抗菌藥物用量的增加是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性以及對抗菌藥物產(chǎn)生不同選擇性壓力的主要原因。Hsueh等[2]研究表明，院內(nèi)耐藥病原菌的增加與住院患者使用的抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物具有相關(guān)性。

用藥指導(dǎo):藥師委員會定期抽取病歷，進(jìn)行處方點評，并根據(jù)藥代動力學(xué)特點、患者的病情、細(xì)菌培養(yǎng)和致病菌藥物敏感性試驗結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡屬可以不用的盡量不用，除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。采取各種綜合措施，使患者全身狀況得到改善，以提高機(jī)體低抗能力。嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥范圍，盡量避免外用，病毒性感染的疾病不用抗生素。遵循由窄譜到廣譜、由低級到高級、由單用到聯(lián)用的原則，最大限度地降低細(xì)菌耐藥性。

4 結(jié)果

2010年，我院常見病原菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥率降低，醫(yī)院感染率下降(P＜0.01)，醫(yī)院收入中藥品比重降低(P＜0.05)，患者平均住院日縮短(P＜0.05)，出院患者滿意度提高(P＜0.05)，見表 1至表 3。

表1 常見病原菌對臨床常見抗菌藥物的耐藥率(%)

表2 醫(yī)院感染率(%)

表3 醫(yī)院藥品比重、患者平均住院日、出院患者滿意度比較

5 結(jié)語

將循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用規(guī)范臨床用藥實踐中，用批判性思維對現(xiàn)存的實踐模式尋求最佳證據(jù)，從患者的實際情況出發(fā)制訂治療目標(biāo)，根據(jù)臨床藥師的個人技能和臨床經(jīng)驗制訂藥物治療方案，可以提高療效，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，保證患者的用藥安全。

[1]林 勇，李 彬，袁浩宇，等.應(yīng)用合理用藥國際指標(biāo)分析門診處方合理性[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(13):1 154.

[2]Hsuch PR，Chen WH，Luh KT.Relationships between antimicrobial use and antimicrobial resistance in Gram-negative bacteria causing nosocomial infections from 1933-2003 at auniversity hospital in Taiwan[J].Int J Antimicrob Agent，2005，20(6):463-472.

[3]Goossens H，F(xiàn)erech M，Stichele RV，et al.Outpatienr antibiotic use in Europe and association with resistance:a cross-national database study[J].Lancet，2005，365(9 459):579-587.

[4]Bronzwaer SL，Cars O，Bucholz U，et al.A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial reisitance[J].Emerg Infect Dis，2003，3:278-282.