我院13 000張門診處方點評與用藥合理性分析

晏遠智，馬雅妮

(昆明醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650032)

處方點評是醫院醫療質量持續改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。為了解處方點評制度的實施對我院處方質量的影響，現抽取門診處方13 000張，對相關指標進行回顧性定量評價與分析。

1 資料與方法

資料來源于2010年5月至2011年5月醫院處方，每周抽取3 d的門診處方，再從中隨機抽取250張，合計每月1 000張，共13 000張，按《醫院處方點評規范》的要求，逐項填寫處方點評表及不合理用藥項目表，對處方各項指標進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 基本點評指標

按月份統計各項指標及其構成比，每月處方總數均為1 000張。結果見表1。可見，我院門診處方平均用藥數由最初的2.82種降至2.15種，抗菌藥物使用率從33.30%降至27.20%，注射劑使用率從23.00%降至16.10%，藥品通用名使用率已近100%，平均處方金額沒有明顯變化，處方合格率由89.30%提高至93.70%，合理用藥總體水平逐步提高。

2.2 不合理處方

不合理用藥處方共計1 183張，占處方總數的9.10%，其分類及構成比見表2。

2.3 不合理用藥分析

2.3.1 不規范處方

包括以下情況:1)無臨床診斷或“診斷”書寫不規范。如“開藥”“體檢”“膀胱沖洗”等不能作為疾病名稱，“發熱”“心悸”“腹痛”等只能稱為臨床癥狀，“增生”“感染”等則屬于診斷不全。2)處方中醫師簽名、簽章不齊全、有缺項，或簽名、簽章不規范、與留樣不一致，或簽名與簽章不是同一人。這類處方共199張，占不合格處方的16.82%。處方是具有法律意義的文書，醫師簽名也意味著對患者承擔相應的法律責任，應嚴肅對待，藥房在審核處方時要嚴把此關，發現問題處方應不予調劑。3)處方修改未注明原因及簽名，尤其是對藥品的用法、用量、頻次進行修改時，應當注明原因并再次簽名和注明日期，以示醫師對此負責。4)普通處方超7日量、急診處方超3日量，說明開“大處方”的現象在我院還部分存在，不僅會增加患者經濟負擔，而且容易造成醫藥資源的浪費。5)新生兒、嬰幼兒未寫日、月齡，如新生兒患者年齡項為“0歲”或漏填。

表1 門診處方基本指標比較

表2 不合理處方分類及構成比

2.3.2 用藥不適宜處方

選用藥品不適宜:多見于抗菌藥物。如患者女，21歲，診斷為急性氣管支氣管炎，開具藥品為莫西沙星0.4 g、1次/d。急性氣管支氣管炎的致病菌通常為病毒，少數為肺炎支原體或肺炎衣原體，一般無抗生素應用指征，若為肺炎支原體或肺炎衣原體感染，應選擇大環內酯類進行治療。莫西沙星為第4代喹諾酮類，具有廣譜抗菌活性，是我院特殊使用抗菌藥物品種，如患者病情需要使用應具有嚴格臨床用藥指征、有確鑿依據或有致病菌藥物敏感性試驗報告。此例用藥屬選藥起點高，用藥不適宜。

藥品用法、用量不適宜:普遍存在于小兒、老年患者等特殊人群中，用藥劑量偏大，易導致不良反應的發生。如患者男，58歲，診斷為前列腺炎，開具藥品為0.9%氯化鈉注射液250 mL+克林霉素磷酸酯1.8 g，靜脈滴注、1次/d。克林霉素對人體肝、腎功能損傷較大，用于靜脈滴注時，每0.6 g需用至少100 mL溶劑稀釋。此處方開具的用藥濃度偏大，加大了患者發生不良反應的風險。又如患兒6歲，診斷為支氣管炎，開具藥品為阿莫西林0.5 g，3次/d。此劑量為成人用量，用于小兒時應當調整劑量。

用藥頻次不合理:多見于緩、控釋制劑和抗菌藥物。如患者男，53歲，診斷為原發性高血壓，開具藥品為非洛地平緩釋片5 mg，2次/d。緩、控釋制劑系指口服藥物在規定釋放介質中，按要求緩慢地恒速或接近恒速釋放，與相應的普通制劑比較，給藥頻率減少一半或有所減少。非洛地平緩釋片半衰期為25 h，每日早晨服用1次即可。又如患者男，37歲，診斷為急性咽炎，開具藥品為0.9%氯化鈉注射液250 mL+阿莫西林克拉維酸鉀3.6 g靜脈滴注，1次/d。大多數β-內酰胺類藥物屬時間依賴型抗菌藥物，半衰期較短，每日靜脈滴注1次的給藥方式不符合藥代動力學規律，不僅無法達到抗菌要求，而且容易引起耐藥菌生長。應縮短給藥時間間隔，按每日量分3～4次給藥。

聯合用藥不合理:老年患者在臨床上常見多種疾病并存，且多為慢性疾病，大都同時服用多種藥物治療，普遍存在聯合用藥、長期用藥。如患者女，62歲，診斷為高血壓，開具藥品為纈沙坦80 mg，1次/d;氯化鉀緩釋片0.5 g，3次/d。血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥與補鉀藥合用，可能引起血鉀增高，并可引起心律不齊或心動停止，如臨床使用，必須同時予患者排鉀利尿劑。又如患者男，58歲，診斷為心絞痛，開具藥物為硝苯地平控釋片30 mg，1次/d;法莫替丁20 mg，3次/d。法莫替丁可逆轉硝苯地平的正性肌力作用，聯用不適宜。

有配伍禁忌、藥物相互作用:如患者男，43歲，診斷為充血性心力衰竭，開具藥品為5%葡萄糖注射液100 mL+呋塞米40 mg。呋塞米為鈉鹽，堿性較高，用葡萄糖溶液稀釋，易產生理化配伍變化，宜用氯化鈉注射液作溶劑。又如患者男，50歲，診斷為高血壓，開具藥品為厄貝沙坦片150 mg，1次/d;雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100 mg，1次/d。雙氯芬酸鈉可影響纈沙坦的降壓效果，具有藥物相互作用。

重復用藥:多見于慢性病患者。如患者男，72歲，診斷為糖尿病，開具藥品為瑞格列奈片1 mg，3次/d;格列齊特緩釋片60 mg，1次/d。兩藥作用機理相同，均為通過升高胞內鈣離子濃度，刺激胰島素分泌產生降糖作用，屬重復用藥。

診斷與藥品適應證不相符:如診斷為“高血壓”，開具藥品為云南白藥氣霧劑;診斷為“肺部感染”，開具藥品為雷貝拉唑和馬來酸曲美布汀;診斷為“痛風”，開具藥品為纈沙坦。

3 討論

從表1可見，截至2011年5月，我院門診處方合格率已提高至93.70%。與世界衛生組織制訂的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準比較，除抗菌藥物使用率略高外，其他指標均已達標。

本次調查顯示，醫院有些醫師對《處方管理辦法》中處方書寫的有關規定不夠了解或不夠重視，醫院應進一步加強這方面的培訓教育。另外，由于個別醫生受到利益驅動，以及醫保監管有漏洞，存在超劑量開藥、盲目聯合用藥的現象;由于臨床醫師知識更新不及時，藥學信息滯后，在診療過程中只關注藥物的臨床用途和療效，而對于藥代動力學、藥物相互作用、配伍禁忌、藥品不良反應等信息缺乏了解，必然導致不合理用藥增多，甚至藥源性疾病發生。

我院實行處方點評制度3年多來，通過采取宣傳教育、技術支持、行政干預等多種處方點評干預措施，處方質量總體水平逐步提高，不合理用藥比例下降。但也發現對有些存在問題的處方，藥師審核有疏漏。因此，藥師應加強藥學專業知識學習，嚴格執行“四查十對”制度，加強用藥適宜性審查，提高藥學服務質量，保障患者用藥安全。

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