4種非典型抗精神病藥物治療精神分裂癥成本-效果分析

劉 艷，周東升，董 晗，宋偉明，黃敏芳，陳中鳴

(1.浙江省寧波市康寧醫院，浙江 寧波 315201;2.浙江省食品藥品監督管理局培訓中心，浙江 杭州 310012)

據估計，精神分裂癥患者中10% ～13%會自殺，從全球疾病總負擔看，前10位的疾病中有5種為精神疾病，精神分裂癥為其中之一[1]。筆者運用藥物經濟學研究方法，對4種常用非典型抗精神病藥物利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮進行成本-效果分析，目的在于優化衛生資源，減輕患者的經濟負擔[2]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年1月至2010年6月之間出院的精神分裂癥患者，單藥(利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮)治療一段時間后出院，并繼續服用該藥的患者。

入組標準:符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》(CCMD-3)和《美國精神障礙診斷與統計手冊(第4版)》(DSMIV)[3]精神分裂癥診斷標準;經急性期治療達臨床有效標準，陽性與陰性癥狀量表(PANSS)總分減分率不低于50%，或PANSS評分不高于60分;急性期采用4種抗精神病藥(利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮)中的一種藥物治療，可合并其他治療控制精神癥狀，但本研究入組后只能采用單一抗精神病藥維持治療者(允許與限制的合并用藥合用);總病期不超過5年;年齡16～60歲，性別不限;至少有1名監護人在1年內對患者進行監護;預計在整個研究過程中不會遷移居住地，沒有交通不便、就診困難等問題;育齡女性在整個研究過程中同意并采取有效的避孕措施(避孕藥具);征得患者和監護人的知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準:伴有嚴重軀體疾病或酒精等物質濫用者;2年內有異地遷移計劃者;嚴重軀體殘疾，無法完成隨訪者;必須長期聯合應用抗精神病藥或需應用長效抗精神病藥物維持治療者;預計長期用藥患者會依從性差;患其他重性精神疾病者，精神發育遲滯、癡呆及嚴重認知功能障礙者;孕婦及2年內計劃懷孕的女性、哺乳期婦女;同時接受或準備接受其他臨床研究的患者。

將入選患者依據其急性期服用的抗精神病藥自然歸入4種藥物治療組(A，B，C，D組)。共入選患者200例，每組各50例。

1.2 方法

用藥方法:4種藥物均為口服給藥。A組給予利培酮片(維思通)，規格1 mg×20片，單價為3.13元/片，廠家為西安楊森，維持劑量為2～8 mg/d;B組給予喹硫平片(斯瑞康)，規格為200 mg×20片，單價為12.8元/片，廠家為阿斯利康，維持劑量為150～750 mg/d;C組給予奧氮平(再普樂)，5 mg×28片，單價為23.43元/片，廠家為美國禮來，維持劑量為5～20 mg/d;D組給予齊拉西酮(卓樂定)，規格為40 mg×10片，單價為16.99元/片，廠家為美國輝瑞，維持劑量為40～160 mg/d。試驗期間不使用其他經典的抗精神病藥，但可酌情使用苯二氮類藥和抗膽堿能藥。

成本確定:成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本指用于藥物治療或其他治療花費或消耗的資源，包括病癥的醫療成本和患者的差旅費、伙食費、營養費;間接成本是指由于傷病或死亡造成的工資損失;隱性成本是指因疾病引起的疼痛、失眠或精神上的痛苦等。由于隱性成本很難確定，本研究暫不納入[4]。

療效判斷標準:PANSS總分減分率大于80%為痊愈，50%～80%為顯著進步，30% ～50%為好轉，低于30%為無效。以前三者合計為總有效。

2 結果

2.1 一般情況

共有193例患者完成隨訪，7例失訪。4組患者的一般情況見表1。統計學檢驗表明，入組時4組間患者性別、年齡、文化程度和精神分裂癥癥狀嚴重程度評分無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 療效

4組療效比較見表2和表3。

表2 4組PANSS評分比較(X ± s，分)

表3 4組臨床療效比較[例(%)]

2.3 成本－效果分析

成本-效果分析的目的在于尋找達到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個最佳的平衡點。成本效果比(C/E)則把二者有機聯系起來，它是采用單位效果所花費的成本表示，比值越小越好[5]。當成本增加效果也增加時，就需考慮每增長1個效果單位所花費的成本，即進行增長的成本效果分析。它是在一種方案的基礎上實施另一種方案所增加的成本和額外效果的比值(ΔC/ΔE)，比值越小，增加1個單位效果所需追加的成本越低，方案的實際意義越大[6]。結果見表4和表5。

表4 4組藥物治療成本比較(元)

2.4 不良反應

見表6。

3 討論

近年來，世界各國醫療費用快速增長，且增長速度大于各國國民生產總值的增長速度，已經成為各國沉重的經濟負擔。在我國，醫療費用的增長速度更是明顯高于財政收入，醫療資源浪費問題嚴重，而藥品費用在醫療費用中所占的比重一直居高不下，徘徊在50%左右，這就更需要進行藥物治療成本效果評價[7]。合理使用藥物，包括安全、有效、經濟3個方面。藥物的治療不能只考慮成本而不管療效，但也不能只講療效而不顧成本，而應用盡量低的成本獲得最佳的效果。精神疾病負擔排在疾病負擔的第1位，約占全國疾病總負擔的20%，到2020年，這個數字將升至25%。其中精神分裂癥占精神疾病的首位(占37.5%)，因此，研究抗精神病藥物的療效與費用之間的關系非常必要。

表5 4組藥物治療成本效果分析

表6 4組藥物不良反應比較

利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮是精神科臨床最常用的抗精神病藥物[8]。本研究結果顯示，4種抗精神病藥物的療效基本相似。成本-效果分析不僅可以用于藥物之間的比較，也可以用于藥物與非藥物治療方案間的比較。通過對藥物進行成本-效果評價，保證遴選出的藥物不僅是安全、有效的，同時也是經濟的[9]。但是，成本-效果分析的目的不僅是為節約成本，更重要的是使藥物得到合理利用，即合理和經濟融為一體。一個好的方案不一定是成本效果比最低的，而應該是費用最合理的[10]。由分析結果可見，齊拉西酮不良反應發生率明顯低于利培酮，同時，齊拉西酮高催乳素血癥發病率明顯低于喹硫平和奧氮平。因此，如不滿意利培酮的藥物不良反應而想提高有效率、改善生存質量，齊拉西酮方案不失為一種合理的方案。

治療藥物不良反應的藥費雖然作為成本計入總成本中，但不良反應評估結果顯示，4組藥物的不良反應有顯著差異，它們帶來的無形成本由于無法貨幣化而被未被討論。而較輕的不良反應和較好的服藥依從性正是價格較高的喹硫平、奧氮平和齊拉西酮的特點。考慮到藥物經濟學只能解決藥物評價中的成本-效果問題，本研究僅從經濟學的角度為決策提供重要依據。因此，正確的決策應考慮藥物成本、效果、不良反應、依從性、患者的病情和生活質量，以及經濟承受能力等多種因素，并進行綜合分析[11]。

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[10]Robert A Rosenheck，M D，Douglas L Leslie，et al.Doshi，Ph.D.Second-Generation Antipsychotics:Cost-Effectiveness，Policy Options，and Political Decision Making，Psychiatric Services[J].2008，59:497-499.

[11]Davies LM，Lewis S，Jones PB，et al.Cost-effectiveness of firstv.second-generation antipsychotic drugs:results from a randomised controlled trial in schizophrenia responding poorly to previous therapy[J].The British Journal of Psychiatry.2007，191:14-22.