不同手術途徑對早期宮頸癌患者預后的影響

董一善,許培箴

(江蘇省常州市婦幼保健院婦瘤科,江蘇常州,213003)

腹腔鏡廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除手術(LRH+LPL)相對于傳統經腹手術視野清晰、創傷小、術后恢復快,但是,由于此手術較復雜,對術者的手術技能要求高,往往需要一個很長的學習曲線,且術中、術后并發癥多,因此,其可行性和安全性亟待進一步深入探討[1]。本院對35例早期子宮頸癌患者行腹腔鏡術式,并與同期行開腹術式的41例患者進行對照研究,評估不同手術途徑對早期子宮頸癌患者預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

選擇2008年9月—2009年8月在本院確診為早期子宮頸癌的76例患者作為研究對象,所有患者均在術前經組織學證實,并按患者的自主意愿分為2組。腹腔鏡組35例 ,年齡(42.29±6.17)歲,體質量指數(22.33±2.69)kg/m2;病理分型:鱗癌33例,腺癌2例;臨床分期:Ⅰa2期5例,Ⅰb期19例,Ⅱa期11例;細胞分化程度:Ⅰ級9例,Ⅱ級22例,Ⅲ級4例;切緣情況:陽性0例,陰性35例;無淋巴結轉移 30例,有淋巴結轉移5例;宮頸間質浸潤深度:<1/2有25例,≥1/2有 10例;無脈管受侵26例,有脈管受侵9例,術后無補充治療22例,有補充治療13例。經腹組 41例,年齡(43.39±6.47)歲,體質量指數(22.79±2.76)kg/m2;病理分型:鱗癌 38例,腺癌3例;臨床分期:Ⅰa2期6例,Ⅰb期15例,Ⅱa期20例;細胞分化程度:Ⅰ級8例,Ⅱ級27例,Ⅲ級6例;切緣情況:陽性0例,陰性41例;無淋巴結轉移30例,有淋巴結轉移11例;宮頸間質浸潤深度:<1/2的26例,≥1/2的 15例;無脈管受侵29例,有脈管受侵12例,術后無補充治療23例,有補充治療18例。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

LRH+LPL:氣管插管行全身麻醉,取膀胱截石頭低足高位,陰道放置舉宮棒,分別在臍上3指、臍旁左、右各4指以及正、反麥氏點處共作5個穿刺點,置腹腔鏡及Trocar,氣腹壓力維持在12～15 mmHg,常規檢查盆、腹腔情況;打開后腹膜,沿髂血管切開鞘膜,暴露閉孔神經,以超聲刀整塊切除雙側髂總、髂外、腹股溝深及髂內、閉孔淋巴結,游離左、右側淋巴結分別放入一標本袋;以超聲刀游離輸尿管后按經腹手術步驟行廣泛子宮切除,血管均以Ligasure閉合切斷,子宮韌帶均以雙極電凝鉗電凝后再以超聲刀凝切,陰道以單極電鉤離斷,標本均由陰道取出;經陰道縫合關閉陰道殘端,在腹腔鏡下沖洗并徹底止血,腹膜不予縫合,盆腔內置硅球引流管1根自正或反麥氏點穿刺孔引出。ARH+APL:按廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術的標準術式進行。所有患者均于手術前30 min～2 h開始預防性應用抗生素,持續至術后3～7 d(視具體情況停用),術后2～5 d拔除引流管,術后12 d左右試停保留導尿,行膀胱殘余尿測定,如>100 mL則再次留置導尿管。凡術后病理提示切緣陽性、有淋巴結轉移、脈管內見癌栓、宮頸間質浸潤深度≥1/2者均于術后補充放療或放療+化療。

比較2組患者手術時間、術后24 h血紅蛋白(HGB)減少量、術后肛門排氣時間、術后體溫恢復正常時間、術后留置導尿管時間、術后住院時間及手術并發癥。

所有患者術后均定期隨訪(目前均已達3年以上)。術后1月為第1次復查時間,此后每3月復查1次,第3年開始半年復查1次。復查內容包括婦科檢查、陰道殘端涂片細胞學檢查、胸片、盆腔B超等,必要時行盆腔CT或MRI檢查。在術后3月、6月、1年、2年、3年這5個時間點采用宮頸癌治療功能評價量表(FACT-Cx V4.0)對患者進行生存質量評分。該量表共42個條目,由27個條目的癌癥治療功能評價一般量表(FACTG)和15個專門針對宮頸癌的附加關注條目組成,每個條目均計0～4分,總分越高,生存質量越好。

2 結 果

2.1 2組手術相關情況比較

腹腔鏡組35例患者無1例中轉開腹。腹腔鏡組手術時間、淋巴結切除數量、術中出血、術后肛門排氣時間及體溫恢復均明顯優于經腹組(P<0.05或P<0.01),而2組保留導尿時間、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者手術相關情況比較()

表1 2組患者手術相關情況比較()

與經腹組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01

組別 例數 手術時間/min 淋巴結切除數量/枚術后24 h HGB減少量/g·L-1術后肛門排氣時間/h術后體溫恢復正常時間/d術后留置導尿管時間/d術后住院時間/d腹腔鏡組 35201.86±33.37＊ 25.40±4.21＊＊ 12.77±6.38＊＊ 37.40±12.97＊＊ 3.80±1.37＊＊ 13.06±3.34 14.29±3.69經腹組 41215.61±24.75 23.02±3.60 20.17±6.11 56.59±10.94 4.83±1.46 13.73±3.27 14.98±3.65

2.2 2組手術并發癥比較

2組患者術中鄰近臟器損傷(腹腔鏡組發生1例髂外靜脈損傷和1例輸尿管損傷,經腹組發生2例髂靜脈損傷和1例閉孔神經損傷)、術后尿潴留及淋巴囊腫發生率比較,差異無統計學意義,(P>0.05),見表2。

表2 2組患者手術并發癥比較[n(%)]

2.3 術后生存情況比較

腹腔鏡組術后FACT-Cx評分明顯高于經腹組(P<0.01),見表3。術后1年,2組患者均全部存活;術后3年,腹腔鏡生存率為94.29%(33/35),經腹組生存率為90.24%(37/41),2組差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組患者術后生存質量FACT-Cx評分比較(,分)

表3 2組患者術后生存質量FACT-Cx評分比較(,分)

與經腹組比較,＊＊P<0.01

組別 例數 術后3月 術后6月 術后1年 術后2年 術后3年腹腔鏡組 35 77.11±9.98＊＊ 86.11±10.81＊＊ 105.29±11.67＊＊ 110.94±13.48＊＊ 117.27± 6.69＊＊經腹組 41 67.10± 6.92 75.80± 5.96 86.80± 8.74 94.68±13.17 102.73±10.22

3 討 論

手術是目前早期子宮頸癌患者首要的治療手段[2]。近年來,許多學者對腹腔鏡下子宮頸癌的手術、分期進行了系列研究,初步證實腹腔鏡下同樣能完成子宮頸癌的手術及分期,長期隨訪效果相當[3]。

本研究中,腹腔鏡組在手術時間、淋巴結切除數量、術中出血、術后肛門排氣時間及體溫恢復正常等方面均明顯優于經腹組。35例腹腔鏡手術無1例中轉開腹,低于Abu-Rusturn等[4]報道的3%～4%中轉率。手術時間較其他研究[5-6]報道的縮短了100 min以上,這得益于我們在手術中充分應用了Ligasure及超聲刀等器械。Ligasure可以直接閉合7 mm以上血管而無需分離血管周圍的組織,而超聲刀兼有分離、凝固和切割功能,而且可以自動分離組織層面、解剖層次清晰。Zakashansky等[6]也認為手術器械的良好運用對縮短手術時間起著至關重要的作用,提倡使用超聲刀及 Ligasure等器械。Schlaerth等[7]提出淋巴結切除數量應是評估腹腔鏡盆腔淋巴結切除術是否有效、徹底的關鍵之一。本研究中,腹腔鏡組切除的淋巴結數量顯著多于經腹組,說明腹腔鏡下盆腔淋巴結切除完全能夠做到有效、徹底。腹腔鏡組在術中出血、術后恢復方面明顯優于經腹組,說明微創手術對于減少術中出血,促進術后恢復方面有著顯著優勢。

防治好并發癥是廣泛開展腹腔鏡廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術的基礎。本研究中,2組術中、術后并發癥的發生率相比差異無統計學意義,與其他研究[8-9]報道的相似。2組都是因為腫大的淋巴結與髂靜脈粘連致密,在行淋巴結切除時不慎損傷,均于術中進行修補縫合,這也提示不管是腹腔鏡還是經腹手術在碰到淋巴結與血管尤其是靜脈粘連致密時,動作一定要輕柔、細致,必要時可先行結扎靜脈壁后再切除淋巴結。腹腔鏡組的輸尿管損傷是由于能量器械熱傳導所致,于術后10 d發現,行膀胱鏡下輸尿管支架置入,3月后拔除支架后排尿功能良好。另外,本研究中2組尿潴留發生率差異無統計學意義,這說明了腹腔鏡手術亦達到了標準宮頸癌根治手術所要求切除的范圍。

[1]沈怡,王澤華.腹腔鏡下和經腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術治療早期子宮惡性腫瘤的近期療效分析[J].實用婦產科雜志,2010,26(1):48.

[2]梁志清.子宮頸癌腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術的優勢[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(2):91.

[3]梁志清.子宮頸癌的微創手術治療現狀與進展[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):251.

[4]Abu-Rustum N R,Rhee E H,Chi D S,et al.Subcutaneous tumor implantation after laparoscopic procedures in women with malignant disease[J].Obstet Gynecol,2004,103(3):480.

[5]Frumovitz M,dos Reis R,Sun C C,et al.Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer[J].Obstet Gynecol,2007,110(1):96.

[6]Zakashansky K,Chuang L,Gretz H,et al.A case-controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellowship training program[J].Int J Gynecol Cancer,2007,17(5):1075.

[7]Schlaerth A C,Abu-Rustum N R.Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers[J].Oncologist,2006,11(8):895.

[8]Lee E J,Kang H,Kim D H.A comparative study of laparoscopic radical hysterectomy with radical abdominal hysterectomy for early-stage cervical cancer:a long-term follow-up study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(1):83.

[9]Leblanc E,Narducci F,Frumovitz M,et al.Therapeutic value of pretherapeutic extraperitoneal laparoscopic staging of locally advanced cervical carcinoma[J].Gynecol Oncol,2007,105(2):304.