比索洛爾治療肺源性心臟病心力衰竭患者的臨床觀察

黃 瑛 黃文濤

（1 江西省南昌市第三醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330009；2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院病理科，上海 200233）

慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱肺心病）是我國常見的一種心臟病，常繼發(fā)于慢性阻塞性肺病（COPD），由于肺血管床減少，肺循環(huán)機(jī)械受壓及肺血管缺氧性重塑等機(jī)制，慢性阻塞性肺病晚期引起肺循環(huán)壓力增高，右心負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致右心功能不全。在我國因肺心病住院的患者中，心衰發(fā)生率為25%～70%，占死亡第二位[1]。β受體阻滯劑藥物治療是目前處理慢性心力衰竭的主要而最為重要的手段。非選擇性β受體阻滯劑由于選擇性差，常與支氣管β2受體結(jié)合造成支氣管痙攣，在肺心病心衰患者多慎用或禁用。比索洛爾是新一代高選擇性β1受體阻滯劑，能高選擇性作用于心肌β1受體。我們嘗試對(duì)肺心病心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量比索洛爾治療，觀察心肺功能改善情況，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月至2011年4月在我院治療的慢性肺源性心臟病心力衰竭患者共56例，符合1977年第2次全國肺心病專業(yè)會(huì)議制定的慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能符合美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ-III級(jí)，所有患者血流動(dòng)力學(xué)均穩(wěn)定，除外哮喘、心動(dòng)過緩、低血壓、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者。隨機(jī)分為兩組，觀察組28例：男20例，女8例，年齡54～73歲，平均（60.5±6.4）歲，心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)10例；對(duì)照組28例：男18例，女10例，年齡55～75歲，平均（61.3±5.2）歲，心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)8例；兩組年齡、性別構(gòu)成、療程及心功能分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予吸氧、抗感染、解痙平喘、祛痰止咳、維持電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)給予利尿及強(qiáng)心治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用比索洛爾，從1.25mg，每天1次口服開始，觀察血壓、心率、心力衰竭癥狀和體征及不良反應(yīng)，逐漸加量，最大可達(dá)5mg，每天1次，連續(xù)用藥8周。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能進(jìn)步II級(jí)，紫紺、頸靜脈怒張、水腫、肺內(nèi)啰音消失，肺部炎癥基本吸收。有效：心功能進(jìn)步I級(jí)，紫紺、頸靜脈怒張、水腫減輕，兩肺有少許濕性啰音，但較治療前減少，肺部炎癥部分吸收。無效：用藥后癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

比索洛爾組顯效率57%，總有效率86%；對(duì)照組顯效率21%，總有效率61%。兩組間比較，比索洛爾組顯效率和總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組療效比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組療效比較（±s）

注：兩組比較*P＜0.05

總有效率（%）對(duì)照組 28 6 11 11 21 61觀察組 28 16 8 4 57* 86*組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 顯效率（%）

2.2 觀察組與對(duì)照組治療前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

比索洛爾組治療后血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）較治療前明顯上升，二氧化碳分壓（PaCO2）下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2、SaO2比較（ ±s）

表2 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2、SaO2比較（ ±s）

注：治療后與治療前比較#P＜0.05，治療后兩組間比較#*P＜0.05

組別 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（%）對(duì)照組 治療前 56.12±17.53 67.38±11.25 73.12±13.06治療后 60.38±12.98 64.89±14.59 77.50±12.11觀察組 治療前 54.68±11.28 68.54±17.21 68.56±9.87治療后 71.58±12.47#* 56.43±10.14#* 90.29±12.78#*

2.3 藥物不良反應(yīng)

觀察組有兩例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，減少比索洛爾用量后，癥狀消失，在治療過程中，未發(fā)現(xiàn)肺部啰音增多，氣促加重等氣道阻力增加的癥狀。

3 討 論

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，預(yù)后差，病死率高，其五年存活率與惡性腫瘤相仿。肺源性心臟病心力衰竭時(shí)缺氧、酸堿平衡失調(diào)和呼吸衰竭，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成，并使患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)的活性增加，而后兩者又加速了肺動(dòng)脈高壓的形成，造成惡性循環(huán)。目前研究證明，心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展過程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活起著至關(guān)重要的作用，交感神經(jīng)激活后包括β1受體在內(nèi)的多種腎上腺素能受體均參與了心力衰竭進(jìn)展的過程。臨床研究表明β1受體在心力衰竭的進(jìn)展中起到中心作用[2]。由于三個(gè)重要的隨機(jī)臨床試驗(yàn)CIBIS-II、MERIT-HF和COPERNICUS研究證實(shí)β1受體阻滯劑能改善心力衰竭患者的長期預(yù)后，因此，目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)選擇性β1受體阻滯劑應(yīng)作為抗心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。比索洛爾是一種長效、高度選擇性β1受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性，口服吸收好，生物利用度高，有效作用時(shí)間22-24小時(shí)，它對(duì)支氣管、血管平滑肌β1受體有高親和力，對(duì)支氣管、血管平滑肌和調(diào)節(jié)代謝的β2受體僅有很低的親和力，因此比索洛爾通常不會(huì)影響呼吸道阻力和β2受體調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)。有研究表明小劑量β1受體阻滯劑比索洛爾對(duì)氣道阻力影響甚微[3]。比索洛爾可以有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、及過度激活的神經(jīng)體液因子，在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起著重要的阻斷作用，改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小心臟，增加射血分?jǐn)?shù)，在心衰的治療中發(fā)揮極其重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用適量的比索洛爾后，心功能明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)改善顯著，血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）較治療前明顯上升（P＜0.05），二氧化碳分壓（PaCO2）下降（P＜0.05），無肺部啰音增多，氣促加重等氣道阻力增加不良反應(yīng)。產(chǎn)生上述結(jié)果可能與比索洛爾以下作用機(jī)制相關(guān)：①減慢心率，從而延長心室舒張期充盈時(shí)間和冠狀動(dòng)脈舒張期灌注時(shí)間，減少心肌氧需求。②阻斷腎小球旁細(xì)胞β1受體，抑制腎素釋放和血管緊張素II、醛固酮的產(chǎn)生。③抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸酸釋放，改善心肌能量代謝④上調(diào)β腎上腺素能受體，恢復(fù)β受體對(duì)正性肌力藥物的敏感性，從而增強(qiáng)心肌收縮力。⑤抑制血小板聚集，改善高凝狀態(tài)，降低心肌過氧化應(yīng)激[4-6]。

簡(jiǎn)而言之，肺源性心臟病心力衰竭患者在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用適量的比索洛爾，具有安全有效，藥物服用方便，依從性好的特點(diǎn)，是很有前景的治療方法。

[1]陳國偉,鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長沙:湖南科技出版社,1994:1004-1018.

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[3]李衛(wèi),蘇曉靈,常容.比索洛爾對(duì)慢性肺源性心臟病心力衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)的影響[J].臨床薈萃,2007,1(22):51.

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