宮頸妊娠血管性介入治療3例臨床分析

劉 勍 伍桂香 伍忠根 莊小蘭▲

1.江西省吉安市中心人民醫院婦產科，江西吉安 343000；2.江西省吉安市中心人民醫院放射科，江西吉安 343000

宮頸妊娠血管性介入治療3例臨床分析

劉 勍1伍桂香1伍忠根2莊小蘭1▲

1.江西省吉安市中心人民醫院婦產科，江西吉安 343000；2.江西省吉安市中心人民醫院放射科，江西吉安 343000

目的 探討血管性介入治療在宮頸妊娠中的應用價值。 方法 分析2010年1月～2011年12月來我院實施選擇性子宮動脈甲氨蝶呤灌注沖擊聯合明膠海綿栓塞治療的3例宮頸妊娠患者，術后24 h內行刮宮術，并對患者術后進行超聲、血HCG、月經恢復情況、術后2年內妊娠情況隨訪。結果3例患者血管性介入治療均獲得成功，刮宮術中出血為15～50 mL，治療前后均未發現嚴重的并發癥，且術后血HCG值20 d內全部恢復正常；3例患者中除1例既往月經不規律術后月經未轉為正常外，其余2例均恢復規律月經并成功妊娠。 結論 血管性介入治療能明顯降低宮頸妊娠刮宮術中大出血的風險，且可能并不影響患者生育功能，是一項安全且有效的宮頸妊娠保守治療方法。

介入治療；子宮動脈；宮頸妊娠

宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，其發病率占異位妊娠的 0.1%[1]，為宮內妊娠的 1/（2 550～98 000）[2]。 隨著人工流產、剖宮產分娩的增加，以及輔助生育技術的普遍開展，宮頸妊娠發生率有增加的趨勢[3-4]。宮頸妊娠雖罕見，但一旦發病則病情危重，可突然陰道大量流血而危及患者生命，傳統的治療需行子宮切除術。近年來，臨床工作者們正積極探索各種安全、有效的保守治療方案來減少陰道出血，避免切除子宮，并最終保存患者生育功能，這些方法包括：全身或羊膜腔注射甲氨蝶呤，宮頸局部注射血管收縮劑，結扎子宮、宮頸及髂內動脈，宮頸環扎縫合術，Foley導管填塞宮頸，以及子宮動脈栓塞術等[5]。本文主要報道3例我院實施選擇性子宮動脈甲氨蝶呤（MTX）灌注沖擊聯合明膠海綿栓塞治療的宮頸妊娠患者，探討血管性介入治療在宮頸妊娠中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1：32歲女性，已婚已育，1-0-2-1（足月產1次-早產0次-流產2次-現存子女1人，簡寫為1-0-2-1，以下同），剖宮產史，因停經38 d，陰道不規則出血5 d入院。檢查：陰道中量血污，宮頸稍大，呈紫藍色，軟。血HCG2324mIU/mL。彩超表現：宮體稍大，宮腔內未見孕囊；宮頸管稍膨大，頸管內可見約1.7 cm×1.0 cm×0.8 cm不均勻囊性團塊，內見卵黃囊回聲，未見明顯胚芽，局部周邊見少許血流信號；雙附件區未見異?；芈?。

病例2：28歲女性，未婚未育，有性生活史，0-0-3-0；因停經55 d，陰道不規則出血20+d入院?；颊呒韧陆洸灰幝桑?2 5-7/24-60（12 歲初潮，月經周期為 24～60 d，每次持續5～7 d）；末次月經 2009年 5月 4日，前次月經 2009年 3月20日。檢查：陰道少許血污，宮頸膨大，呈紫藍色，軟。血HCG 13 217 mIU/mL。彩超表現：宮體稍大，宮腔內未見孕囊；宮頸膨大，宮頸管內可見孕囊樣回聲光團，大小約4.3 cm×2.3 cm×1.6 cm，囊內可探及胚芽及原始心血管搏動；雙附件區未及異?；芈暋?/p>

病例3：37歲女性，已婚未育，0-0-2-0。因停經48 d，陰道大量出血伴暈厥1次入院。檢查：陰道大量血污，伴血塊，宮頸膨大明顯，呈紫藍色，質地軟，宮頸外口稍擴張。血HCG 9 257 mIU/mL。彩超表現：子宮體常大，內膜線清晰，宮腔內無孕囊；宮頸體積增大，頸管內探及一大小約3.2 cm×2.0 cm×1.3 cm孕囊樣回聲光團，內見胚芽及心管搏動，周圍見少許血流信號，雙附件區未及異常回聲。該病例入院后立即予快速輸液、輸血，糾正休克后再實施如下步驟。

1.2 實施步驟

3例患者術前均生命體征平穩，無介入放射治療禁忌證，均簽署介入知情同意書?；颊哐雠P于DSA床上，常規雙側腹股溝皮膚消毒，鋪巾，取腹股溝韌帶中點下方0.5～1.0 cm處股動脈搏動最明顯處，利多卡因局麻后，采用Seldinger法穿刺右股動脈，置入動脈鞘管，引入5F子宮動脈導管或Cobra導管插入對側髂內動脈，造影顯示子宮動脈的起始及分支情況，選擇性插入到子宮動脈，造影觀察了解病變供應血管的粗細、迂曲及孕囊染色情況，注入MTX 100 mg及明膠海綿1 mm×1 mm×1 mm，直至遠端血流阻斷。將導管退出，經成襻技術插入至同側髂內動脈，子宮動脈，如上述程序進行觀察、灌注和栓塞。經血管造影證實效果滿意后，拔出導管和動脈鞘管，壓迫止血15 min，加壓包扎6 h。所有患者于栓塞后24 h內行刮宮術。分別于術后5 d開始隨訪復查β-HCG、B超、月經恢復情況及2年內妊娠情況等。

2 結果

3例患者選擇性子宮動脈插管均獲得成功，血管造影顯示清晰動脈走行及孕囊情況（圖1）。注入MTX及明膠海綿后24 h內行刮宮術，胚胎組織易于剝離，術中出血15～50 mL。栓塞后3例均出現不同程度惡心、嘔吐，伴輕微腹部脹痛，均于10 h內未經特殊處理自行緩解；1例患者出現低熱，體溫最高達37.8℃，未行特殊治療于術后第2天體溫恢復正常。所有患者均未出現嚴重并發癥。術后3 d復查彩超提示縮小的宮頸管，血HCG值迅速下降，且于20 d內全部恢復正常（圖2）；3例患者中除1例既往月經不規律術后月經未恢復正常外，其余2例月經均恢復正常并成功妊娠（表1）。刮出物病理檢查均可見壞死的絨毛及蛻膜組織。

3 討論

近年來，子宮動脈栓塞術已被廣泛應用于治療婦科和產科的急、慢性出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病以及婦科惡性腫瘤的灌注化療等[6-10]；隨著該方法在宮頸妊娠治療中的逐漸開展，由于子宮動脈栓塞術能最大限度地減少陰道出血，避免切除子宮，并最終保存患者生育功能而受到越來越多國內外學者的關注[11-12]。青島大學附屬醫院Xu等[11]報道經子宮動脈栓塞術聯合立即清宮成功治愈2例大量陰道出血的宮頸妊娠患者，避免了子宮切除術。日本學者Nakao等[12]也報道了用上述方法成功治愈2例具有原始心血管搏動的宮頸妊娠患者，其中1例在術后20個月后成功生育一健康嬰兒，報道表明子宮動脈栓塞術可能作為宮頸妊娠的一項重要而安全的保守治療手段。本文實施選擇性子宮動脈甲氨蝶呤灌注沖擊聯合明膠海綿栓塞術，成功治愈3例宮頸妊娠患者，并有2例術后成功生育，再次驗證血管性介入治療可能成為一項重要的宮頸妊娠保守治療措施，能減少出血并避免子宮切除，保存生育功能。宮頸妊娠多發生于多次人工流產史、剖宮產史及輔助生育技術助孕的婦女[3-4]，本文報道的病例均有2～3次的人工流產史，且1例有剖宮產史，3例均為好發人群。宮頸妊娠發病原因可能與下列因素有關：①受精卵運行過快或子宮內膜與孕卵發育不同步，影響孕卵正常著床；②子宮發育不良、畸形，內分泌失調，或子宮肌瘤造成宮腔變形；③多次刮宮使子宮內膜缺損或形成癱痕，孕卵運行延緩至宮頸著床；④輔助生育技術的發展，胚囊移植過程中宮頸管的操作也是宮頸妊娠的重要原因[13]。一般來說，宮頸的血供主要來自子宮動脈發出的宮頸-陰道支，在選擇性子宮動脈插管后，大劑量的MTX經子宮動脈灌注迅速進入宮頸絨毛膜血管，對胚胎造成直接的沖擊殺傷作用，再用明膠海綿栓塞子宮動脈，迅速減少宮頸血流，阻斷或減少活動性出血，同時胚胎急性缺血缺氧壞死，使刮宮術時妊娠物容易脫落并減少了術中出血。而且，由于術中使用的栓塞劑明膠海綿對人體幾乎無抗原性，在體內可以被分解和吸收，致使靶動脈短時間內再通，恢復子宮及宮頸的正常血流，從而使再次妊娠成為可能[5]。

表1 3例患者栓塞術后刮宮出血量估計、并發癥、月經恢復及術后妊娠情況

本文3例實施選擇性子宮動脈甲氨蝶呤灌注沖擊聯合明膠海綿栓塞術，過程均較順利，術中術后無嚴重并發癥發生。術后復查彩超提示縮小的宮頸管，血HCG值迅速下降，且于20 d內全部恢復正常，3例治療均取得成功。

綜上所述，血管性介入治療能明顯降低宮頸妊娠刮宮術中大出血的風險，且可能并不影響患者生育功能，是一項安全而有效的宮頸妊娠保守治療方法。

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Clinical analysis about vascular interventional treatment in 3 cases of cervical pregnancy

LIU Qing1WU Guixiang1WU Zhonggen2ZHUANG Xiaolan1▲
1.Department of Gynaecology and Obstetrics,the People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China;2.Department of Radiation,the People's Hospital of Ji'an City,Jiangxi Province,Ji'an 343000,China

Objective To investigate the value of the vascular interventional therapy in cervical pregnancy.Methods 3 cases of cervical pregnancies in our hospital in the past two years were analysised,these patients were implemented the impact of methotrexate combining with gelatin sponge embolization by uterine artery infusion,the curettage carried out after surgery 24 hours,and pelvic ultrasound,blood HCG,menstruation recovery,the situation of pregnancy after surgery 2 years were followed up.Results Vascular interventions were successful in 3 patients,the bleedings were 15-50 mL in the curettages,no serious complications occurred during treatment,serum HCG of patients were decreased to normal values within 20 days after surgery.Except for 1 case due to irregular menstrual history,and the remaining 2 patients recovered regular menstruation and successfully pregnancied after 2 years.Conclusion The vascular interventional therapy can significantly reduce the risk of bleeding in the curettage of cervical pregnancy,this method may become a safe and effective conservative treatment in cervical pregnancy.

Interventional treatment;Uterine artery;Cervical pregnancy

R713.8

A

1673-7210（2012）08（b）-0047-03

▲通訊作者

2011-10-17 本文編輯：郝明明）