肝切除術治療肝內膽管結石的臨床探討

李文斌

（開遠市人民醫院，云南 開遠 661600）

肝內膽管結石病情復雜多變、手術殘石率高、術后并發癥多，歷來是肝膽外科治療中的難題。肝切除術是目前治療肝內膽管結石的常規手術，可有效切除膽石堆積的膽管或喪失功能的肝組織，能有效消除病變部位膽管癌變、膽石復發的風險，手術療效較為理想。我院應用肝切除術治療肝內結石病例以來，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例85例，男36例，女49例；年齡23～71歲，平均47.5歲。參照1983年全國肝內膽管結石研討會標準，所選病例均經B超、CT、PTC、T型管造影等證實為肝內膽管結石。其臨床癥狀主要表現為不同程度的畏寒、發熱、右上腹痛，部分病例伴有黃疸。結合術中探查，肝內膽管結石部位及病理改變統計見表1。

表1 肝內膽管結石所在部位及病理改變 （n）

1.2 手術方式

本組病例肝臟切除部位及手術方式，見表2。

1.3 療效評價標準

參考黃志強［1］提出的肝內膽管結石治療標準，對患者行歷時1.5年的隨訪，手術1年后對患者再次復查CT、B超，與術后造影結果比對。術后膽管鏡檢查與T管造影顯示無結石，且1年內癥狀無明顯變化；否則為結石殘留。具體療效標準擬定如下：優：無臨床癥狀，恢復正常工作；良：偶發輕度膽管炎癥狀，可正常生活、工作；差：膽管炎頻發或較為嚴重，甚至需住院、手術治療；死亡：隨訪期間患者死亡。

表2 肝切除術手術部位及方式

2 結果

經療效評定，手術優良率達92.94%（79例），殘石率14.12%（12例），本組病例無手術死亡。隨訪觀察表明，部分患者術后發生輕度膽管炎癥狀，共7例（8.24%），無黃疸及發熱；患者復發膽總管結石再手術2例（2.35%）；共發生術后并發癥19例（22.35%），包括切口感染7例，術后肺炎3例，膽道術后出血2例，肝斷面感染并發膽漏4例，右胸腔積液3例，經保守治療完全治愈。

3 討論

3.1 理論依據

隨著肝臟外科基礎研究及臨床醫學的發展，肝切除術的應用經驗逐漸豐富；加上膽道外科逐步引用CT、MRI、MRCP等技術，肝內膽管結石定位得到了明確的影像學資料支持。肝內膽管結石病理變化也表明，傳統手術方式無法根除肝內膽管結石的病理因素，達到黃志強提出的治療目標：取盡結石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流［2］。

由于肝膽管解剖的復雜性，結石引發的膽管梗阻及頻頻發作的膽管炎癥，易出現引流肝組織纖維化、萎縮；且肝膽管結石大多伴有膽管狹窄或擴張。單純行膽管切開取石，Ⅰ、Ⅱ級膽管狹窄切開往往會因肝方葉肥大，狹窄切開、成形不理想而影響療效。楊國棟、陳錦俊等研究表明，62.2%的左Ⅰ、Ⅱ級膽管切開病例需行結扎門靜脈左肝，會影響到術后左肝血供；且在為排除肝膽管狹窄環境的情況下建立膽管引流，以期達到排出肝內結石的目標，往往會進一步破壞膽管內環境，使腸內容物返流，加劇膽管炎嚴重程度［3］。而局限于葉或段的肝葉切除術，可兼顧去除病灶、切除狹窄膽管、結石分布肝葉等治療目標，無需行膽腸內引流術，手術出血少、費時少，病灶切除徹底，療效更為理想。本組病例手術優良率達92.94%，術后觀察顯示，肝切除手術有效控制了術后殘石率（14.12%）和術后復發率（2.35%），手術程序簡化，避免了術中取石的困難，使膽道生理通道得到保持，達到了去除病灶、通暢引流的手術目標。

3.2 肝切除聯合手術應用原則

在本組肝內膽管結石病例治療中，肝切除聯合高位膽管切開、膽腸Roux－Y吻合術，療效顯著。其總的治療原則包括兩點：①切除包括結石、狹窄膽管及部分肝組織在內的原發灶；②分析病理特征，采用個體化方案，恰當地應用肝切除術與膽腸Roux－Y吻合術［4］。以去除病灶即切除肝葉、段為治療重心，考察1、2級肝管是否狹窄、擴張作為基本點，有區別地實施肝切除為主的聯合手術。如好發部位左外葉局限的結石，治療中通常采取左外葉切除，并發癥少、操作技術成熟；1、2級肝管存在狹窄、擴張，且膽總管擴張高于2cm者，應行左外葉切除加2、3級膽管切開、膽腸Roux－Y吻合術等。

綜上所述，在肝內膽管結石的外科手術治療中，肝切除為主的聯合手術在術后殘石、癥狀復發率等方面均優于傳統術式，是當前肝內膽管結石病例的首選療法。

［1］ 王克儉，曹玉根，楊忠全.肝切除治療肝內膽管結石［J］.肝膽外科雜志，2008，15（8）：37－39.

［2］ 李紹強，梁力建.肝內膽管結石患者膽汁的細菌譜及臨床意義［J］.中華普通外科學文獻，2009，23（8）：183.

［3］ 張濤.腹腔鏡配合膽道鏡治療肝內膽管結石［J］.中國內鏡雜志，2010，17（3）：253.

［4］ 鄧予，黃華容.肝切除聯合電子膽道鏡治療肝內膽管結石［J］.航空航天醫學雜志，2011，25（7）：83－84.