珠海兩定管理新規(guī)解析

程智濤 張艷純

（廣東省人力資源和社會保障廳 廣州 510030）

珠海兩定管理新規(guī)解析

程智濤 張艷純

（廣東省人力資源和社會保障廳 廣州 510030）

珠海市新出臺的“兩定”機構(gòu)管理辦法，將原來的職工醫(yī)保定點機構(gòu)拓展為社會基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)，符合全民醫(yī)保的要求。新的管理辦法不僅是名稱的改變，而且還增加了“考核”和“爭議處理”等新的章節(jié)，并將對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理延伸到定點醫(yī)師，這都是與時俱進(jìn)的表現(xiàn)。

醫(yī)療保險；定點機構(gòu)；管理辦法；創(chuàng)新

隨著基本醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，保障對象已從職工擴大到城鄉(xiāng)居民。參保人群迅速擴大，對醫(yī)療保險定點醫(yī)藥服務(wù)的需求日益增長，對定點機構(gòu)的數(shù)量和布局等提出了更高的要求。珠海市順勢而為，于2011年7月1日和8月1日，相繼出臺實施《珠海市社會基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》和《珠海市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（以下簡稱“兩定管理辦法”），對定點機構(gòu)的規(guī)劃設(shè)置、申請條件、受理及審定程序、經(jīng)營范圍、管理和考核等作出相應(yīng)的規(guī)定。

1 立足全民醫(yī)保，明確管理辦法的普適性

珠海市曾分別于1997年11月和2003年1月出臺《珠海市職工醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（珠府辦[1997]247號）和《珠海市職工醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（珠勞社[2003]3號）。近年來，珠海市率先實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋，從原來單一的職工基本醫(yī)療保險發(fā)展為包括職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在內(nèi)的社會基本醫(yī)療保險制度體系。原有的兩個管理辦法以特定參保人群命名，已不符合醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)實情況。新的“兩定”管理辦法以“社會基本醫(yī)療保險”命名，不僅名稱更加準(zhǔn)確規(guī)范，而且從內(nèi)容上充分體現(xiàn)對各類參保人群的普遍適用性，切合全民醫(yī)保的實際。

2 實行總量控制，優(yōu)化服務(wù)資源配置

新的“兩定”管理辦法堅持人員技術(shù)等級結(jié)構(gòu)合理、機構(gòu)屬性平等，兼顧醫(yī)院與門診、專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)、公立與民營，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的作用。

為優(yōu)化配置醫(yī)保服務(wù)資源，明確規(guī)定對定點機構(gòu)實行總量控制，定點醫(yī)療機構(gòu)與床位數(shù)掛鉤，定點零售藥店的配置總量與參保人數(shù)掛鉤，避免定點機構(gòu)的無序擴張、惡性競爭及管理失控。具體規(guī)定是：門診類定點醫(yī)療機構(gòu)的總量按不超過社會基本醫(yī)療保險參保人數(shù)與門診類定點醫(yī)療機構(gòu)6000:1的比例配置；零售藥店總量按參保人數(shù)與藥店5000:1的比例配置。對醫(yī)院類定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)床位數(shù)進(jìn)行總控，原則上按不超過社會基本醫(yī)療保險參保人數(shù)與醫(yī)保醫(yī)療床位數(shù)1000:4.5的比例配置。目前，廣東省每千人擁有病床數(shù)約3張，珠海市每千人4.3張。考慮到珠海的人口撫養(yǎng)比目前為1:14，參保人平均年齡相對年輕，確定指標(biāo)時既體現(xiàn)對床位數(shù)有所約束，同時也為定點醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展預(yù)留了空間。

為引導(dǎo)定點機構(gòu)合理布局，優(yōu)化服務(wù)資源配置，確保為參保人提供便捷的服務(wù)，避免惡性競爭，“兩定”管理辦法辦法還進(jìn)一步規(guī)定了定點機構(gòu)的設(shè)置間距：新定點門診類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與已定點的門診類醫(yī)療機構(gòu)距離300米以上，定點零售藥店間距也要求不低于300米。

3 科學(xué)設(shè)置準(zhǔn)入條件，確保服務(wù)資質(zhì)合格

為確保服務(wù)的專業(yè)、優(yōu)質(zhì)，“兩定”管理辦法對各類醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)提出了科學(xué)規(guī)范的準(zhǔn)入要求。

在服務(wù)場所面積上，規(guī)定開展門診服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)使用面積在150平方米以上；開展門（急）診及住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)建筑面積在1000平方米以上，科室布局符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)范要求；定點零售藥店營業(yè)場所同一平面連續(xù)使用面積必須達(dá)到100平方米以上。

在經(jīng)營期限上，要求申請準(zhǔn)入時，醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)的經(jīng)營期限不低于3年，定點零售藥店經(jīng)營場所有效使用期限也要求3年以上。

在人員資質(zhì)上，規(guī)定開展門診服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，第一注冊執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少3名，注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少3名，藥學(xué)技術(shù)人員至少1名（不提供藥學(xué)服務(wù)的不作要求）；開展門（急）診及住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，第一注冊執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少6名、注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少9名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名。為給參保人提供高素質(zhì)的售藥和指導(dǎo)用藥服務(wù)，規(guī)定定點零售藥店應(yīng)配備3名藥師以上技術(shù)職稱的藥學(xué)全職人員，營業(yè)人員持證上崗。

明確規(guī)定定點藥店經(jīng)營范圍，從制度上堵住定點零售藥店違規(guī)銷售生活用品，套取醫(yī)保基金的欺詐行為。為保證定點零售藥店基本滿足參保人的購藥需求，對其配備的藥品數(shù)量也提出具體要求，規(guī)定定點零售藥店需配備省藥品目錄內(nèi)80%的西藥、70%的中成藥、550種中藥飲片。同時，為減少藥店的準(zhǔn)入成本，對一些不宜在藥店銷售或銷量極少的藥品不做要求。

4 實施動態(tài)管理，建立定點機構(gòu)退出機制

為加強對定點機構(gòu)的動態(tài)管理，“兩定”管理辦法對醫(yī)療保險違規(guī)行為進(jìn)行了界定，并明確了處理辦法。除強化對相關(guān)責(zé)任人的管理外，還建立了系統(tǒng)的退出機制，對取消定點資格的各種情形進(jìn)行了詳盡的規(guī)定，細(xì)化了管理要求。

規(guī)定在6種情形下取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，具體包括：自取得定點資格之日起超過6個月未開展醫(yī)療保險服務(wù)工作；《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；歇業(yè)6個月以上或停業(yè)；門診類定點醫(yī)療機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)變更及因政府拆遷原因變更的除外）；3年內(nèi)兩次發(fā)生醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的暫停醫(yī)療保險服務(wù)的情形；《社會保險法》、《珠海市社會保險反欺詐辦法》、市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消定點資格的其他情形。

對定點零售藥店還特別注重經(jīng)營規(guī)范性要求，凡是經(jīng)營場所內(nèi)陳列或銷售處方藥、非處方藥、保健食品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、消毒用品以外的物品，或以偽造處方配售藥品、代非定點單位結(jié)算等手段套取或盜取醫(yī)療保險基金的，均取消定點資格。

5 創(chuàng)新管理模式，建立定點醫(yī)師管理制度

醫(yī)務(wù)人員是落實醫(yī)療保險政策、有效控制醫(yī)療費用、提升醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)水平的核心因素，新出臺的管理辦法創(chuàng)新管理模式，將對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理延伸到對定點醫(yī)師的管理。

新管理辦法規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)中符合《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定、在醫(yī)療機構(gòu)注冊、具備處方權(quán)的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)報市人力資源社會保障部門備案后，即取得醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格。出現(xiàn)以下情形之一的，由市人力資源社會保障行政部門取消其醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格：《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注銷或被吊銷；3年內(nèi)兩次發(fā)生醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的暫停醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的情形；《社會保險法》、《珠海市社會保險反欺詐辦法》、市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的應(yīng)當(dāng)取消醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)資格的其他情形。

6 強化系統(tǒng)考核，考核結(jié)果與質(zhì)量保證金和定點資格掛鉤

“兩定”管理辦法與舊規(guī)定相比，增加了“考核”及“爭議處理”章節(jié)，明確了考核內(nèi)容及考核結(jié)果的處理，為行政部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)促進(jìn)定點機構(gòu)管理，以及定點機構(gòu)內(nèi)部加強管理提供了操作依據(jù)。考核結(jié)果與醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量保證金及定點資格掛鉤，對考核結(jié)果的處理既體現(xiàn)嚴(yán)肅性，也堅持人性化。在科學(xué)建立考核指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上嚴(yán)格考核，各類機構(gòu)考核得分90分（含90分）以上的，不扣質(zhì)量保證金；得分90分以下、70分（含70分）以上的，每降1分，扣質(zhì)量保證金1%；得分70分以下的，扣全部質(zhì)量保證金。其中，門診類定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店考核得分80分以下、70分（含70分）以上的需重新申請定點資格，與其他申報定點資格的機構(gòu)同時參與資格競爭，期間暫停醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)；70分以下的取消其定點資格。醫(yī)院類定點醫(yī)療機構(gòu)80分以下、70分（含70分）以上的予以通報批評；70分以下的暫停醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)1-3個月。被取消定點資格的零售藥店不扣質(zhì)量保證金。

7 堅持陽光運作，確保全程公開透明

“兩定”管理辦法規(guī)定，受理審定程序包括：發(fā)布通知、受理申請、組織考試、現(xiàn)場評估、擬定名單、公示、公告等程序。不予受理的情形包括：存在弄虛作假行為、因違規(guī)或考核被取消定點資格未滿3年、有違法違規(guī)行為正接受調(diào)查處理、市人力資源社會保障行政部門規(guī)定的其他情形。準(zhǔn)入和退出的相關(guān)信息在當(dāng)?shù)孛襟w及人力資源網(wǎng)公布，并設(shè)立專線電話受理投訴。

珠海市基本醫(yī)療保險“兩定”管理辦法的出臺實施，為全面提升醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)水平，促進(jìn)定點機構(gòu)自身建設(shè)，推動全民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展打下了制度基礎(chǔ)。

[1]珠海市人社局.珠海市社會基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法.2011-6-9.

[2]珠海市人社局.珠海市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法.2011-7-6.

An Analysis of New “Two Appointed” Organizations Administration Rule in Zhuhai City

Zhitao Cheng, Yanchun Zhang (Department of Human Resources and Social Security of Guangdong Province,Guangzhou, 510030)

A “Two Appointed” Organizations Administration Rule has been newly published and implemented in Zhuhai city, developing medical insurance appointed organizations of employees in the past into those of social basic and conforming to the requirements of pan-medical insurance. The name of this new management approach is fi rst mentioned, new topics such as “assessing” and “comlict-solving” have been added,and the management will be expanded from the appointed medical organizations to the appointed doctors, which all represents that the medical insurance in Zhuhai city advances with the times.

medical insurance, appointed organizations, Administration Rule, innovate

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-47-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.13

2012-2-3

程智濤，廣東省人力資源和社保險廳醫(yī)療保險處副處長，主要研究方向：醫(yī)療生育保險。