術后腸內免疫營養支持在營養不良的胃腸道腫瘤患者中的應用研究

劉建中 張金生 蘭濤 陳輝 王叢梅

術后腸內免疫營養支持在營養不良的胃腸道腫瘤患者中的應用研究

劉建中①張金生①蘭濤①陳輝①王叢梅①

目的：探討術后腸內免疫營養支持療法在伴有營養不良的胃腸道腫瘤患者中的應用價值。方法：依據標準選擇研究對象，對112例營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者分別采取腸內免疫營養支持(觀察組)和普通腸內營養支持(對照組)方式進行治療，觀察對比兩組患者的免疫學檢測指標以及不良反應發生率、并發癥發生情況以及平均住院時間。結果：術后1 d，患者的淋巴細胞、NK細胞、CD3、CD4、CD4/ CD8、IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、CH50免疫學指標與術前比較明顯下降，且差異具有統計學意義(P<0.05)。術后9 d，觀察組淋巴細胞、NK細胞、CD3、CD4、CD4/CD8、C3、C4、CH50幾項指標回升幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；同時，觀察組CRP迅速下降，明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組平均住院天數為(8.6±1.4)d，對照組為(10.2±1.1)d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對于合并營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者，選擇腸內免疫支持療法進行治療具有較高的應用價值；與普通腸內營養治療相比，在恢復機體免疫功能、減少術后并發癥及縮短平均住院時間等方面更具優勢。

腸內免疫營養支持； 消化道腫瘤； 免疫功能； 胃腸道惡性腫瘤

胃腸道腫瘤患者常伴有嚴重的營養不良，尤其是惡性胃腸道腫瘤患者，存在營養不良的同時往往還存在免疫抑制，為了保證胃腸道惡性腫瘤患者術后機體各方面功能能夠迅速恢復，常于術后早期進行腸內營養支持治療，然而對于伴有營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者而言，僅進行普通的腸內營養治療常難以達到改善機體免疫功能、促進患者早期恢復的目的。

免疫營養支持療法是近年來在腸內營養治療的基礎上發展起來的一種營養支持手段，在進行普通腸內營養治療的同

時，補充具有藥理學作用的特殊營養物質，如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸等。通過刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，從而維持機體正常的免疫反應，扭轉對機體組織和器官的生理功能的損害，同時保護腸屏障功能完的整性，減少細菌移位[1]。本研究對112例營養不良的胃腸道腫瘤患者分別采取腸內免疫營養支持和普通腸內營養支持方式進行治療，以探討術后腸內免疫營養支持在營養不良的胃腸道腫瘤患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月-2011年8月筆者所在醫院收治的營養不良胃腸道腫瘤患者，經病理證實為胃腸道惡性腫瘤，同時經主觀綜合性營養評估法證實術前合并營養不良，且行腫瘤根治性切除手術。排除術前存在胃潴留或腸梗阻者，合并內分泌、代謝及免疫系統疾病或伴有感染性疾病者；排除有嚴重心、肺、肝及腎功能障礙者；晚期腫瘤患者亦不作為研究對象[2]。經上述入選及排除標準篩選后，本研究共入選患者112例，按照隨機原則將112例患者分為腸內免疫營養組(觀察組)和普通腸內營養組(對照組)，各56例。觀察組患者男31例，女25例，年齡27~67歲，平均(56.60±9.80)歲；體重下降5~12 kg，平均(7.3±1.7)kg；血紅蛋白、總蛋白、白蛋白均值分別為(9.18±1.50)g/L、(55.90±1.75)g/L、(32.90±1.60)g/L；手術方式分別為直腸癌根治術17例、胃癌根治術24例、結腸癌根治術15例；手術時間(220±35)min；術中失血量為(250±57)ml。對照組患者男33例，女23例，年齡28~69歲，平均(55.90±9.40)歲；體重下降4~13 kg，平均(6.9±1.8)kg；血紅蛋白、總蛋白、白蛋白均值分別為(9.15±1.45)g/L、(56.05±1.60)g/L、(33.10±1.40)g/L；手術方式分別為直腸癌根治術18例、胃癌根治術23例、結腸癌根治術15例；手術時間(210±40)min；術中失血量為(245±60)ml。兩組患者一般資料及病情差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 營養支持方法 兩組患者分別于術后進行腸內免疫營養支持和普通腸內營養支持治療，其中結直腸癌患者術中置入鼻胃營養管，而胃癌患者于術中放置鼻腸營養管或空腸造瘺管。具體治療方案如下。

1.2.1 觀察組 采取腸內免疫營養支持療法進行治療。術后第2天開始輸入瑞能(華瑞公司生產)，術后2~3 d減量至初始劑量的1/2，熱量為62.5 kJ/(kg·d)，含氮量為0.175 g/(kg·d)；采用恒速泵經鼻胃營養管、鼻腸營養管或空腸造瘺管持續輸注，滴速從20 ml/h開始，6~8 h遞增20 ml/h(根據患者的耐受情況決定)，通過靜脈補充不足液量及熱量[2]。從第4天開始，輸入全量瑞能，熱量為125 kJ/(kg·d)，含氮量為0.35 g/(kg·d)；滴速為125~150 ml/h，連續應用7 d[2]。

1.2.2 對照組 對照組患者采取普通腸內營養支持療法進行治療。術后第2天開始輸入瑞素(華瑞公司生產)，治療劑量、方法、療程與觀察組相同。為了保證兩組患者氮的攝入量相等，在應用瑞素的同時添加紐崔萊蛋白質粉(安利公司生產)，2.5 g/100 ml[2]。兩種制劑成分見表1。

表1 兩組患者應用不同營養制劑成分表(每100 ml)

1.3 觀察及檢測指標

1.3.1 臨床觀察項目 觀察患者治療期間及治療后有無惡心、嘔吐，腹脹、腹痛以及腹瀉等不良反應，了解患者有無腸梗阻、腸瘺等并發癥，并觀察患者有無術后感染，統計患者平均住院時間。

1.3.2 檢測指標 于術前5 d、術后1 d和術后9 d清晨抽取患者的靜脈血，應用流式細胞計數儀檢測外周血淋巴細胞總數、T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8，免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE水平采用酶聯免疫法進行檢測，前列腺素E2(PGE2)的濃度采用放射免疫分析法進行檢測，α1抗胰蛋白酶、C反應蛋白(CRP)和纖維蛋白原采用特殊蛋白質測定儀進行檢測，C3、C4和CH50采用比濁法和50%溶血實驗法進行檢測。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 11.0對所得數據資料進行統計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床觀察結果比較 觀察組發生惡心、嘔吐1例，腹痛、腹瀉2例，不良反應發生率為5.36%；對照組發生惡心、嘔吐2例，腹脹、腹痛、腹瀉2例，不良反應發生率為7.14%，兩組患者在調整營養液滴注速度之后均得以緩解，不良反應發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組發生腸梗阻1例，術后感染2例，并發癥發生率為5.36%；對照組發生腸梗阻2例，術后感染5例，并發癥發生率為12.5%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組平均住院(8.6±1.4)d，對照組(10.2±1.1)d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 檢測指標結果比較 術后1 d，患者的淋巴細胞、NK細胞、CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、CH50免疫學指標與術前比較明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；術前及術后1 d，兩組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后9 d，兩組患者上述指標有不同程度的回升，其中觀察組淋巴細胞、NK細胞、CD3、CD4、CD4/CD8、C3、C4、CH50已回升接近正常水平，回升幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

術后1 d，患者的PGE2、α1抗胰蛋白酶、CRP和纖維蛋白原與術前比較顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；術前及術后1天，兩組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后9 d，兩組患者上述指標有不同程度的下降，其中觀察組CRP明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后1、9 d各檢測指標比較(±s)

表2 兩組患者術前及術后1、9 d各檢測指標比較(±s)

組別 時間 CD3(%) CD4(%) CD8(%) CD4/CD8 lgG(g/L) lgA(g/L) lgM(g/L) lgE(IU/ml)觀察組(n=56) 術前5 d 60.2±3.6 30.8±3.5 26.8±1.7 1.15±0.12 13.4±1.7 2.68±0.50 1.11±0.27 70.2±82.1術后1 d 54.4±3.8* 26.9±5.8* 29.0±2.1* 0.88±0.10* 10.1±1.6* 1.27±0.31* 0.72±0.13* 68.1±79.2術后9 d 56.7±3.2 32.0±5.2△ 27.4±1.8 1.12±0.12△ 12.4±1.7△ 1.97±0.29 1.15±0.27 86.3±71.0對照組(n=56) 術前5 d 58.7±6.5 31.2±5.2 27.0±1.5 1.01±0.11 12.5±2.1 2.47±0.39 1.09±0.22 100.8±63.0術后1 d 54.3±5.7* 25.1±3.0* 29.5±2.3* 0.86±0.18* 8.8±1.4* 1.19±0.21* 0.69±0.12* 98.2±60.3術后9 d 55.1±4.3 27.8±4.7* 28.3±1.6 0.89±0.09* 11.4±1.4 1.86±0.31 1.10±0.18 111.2±26.1

續表2

3 討論

由于易出血和攝食減少，消化道惡性腫瘤患者常伴有營養不良，同時因腫瘤可釋放免疫抑制因子，使宿主免疫力急劇降低，從而發生免疫抑制。當患者進行手術治療時，因此而造成的創傷和應激則加重了營養不良和免疫抑制。

營養不良是導致腫瘤患者術后發生并發癥的重要危險因素之一，及早地糾正和改善營養不良，是提高臨床療效、改善患者預后的重要措施。營養支持療法一直被認為是外科手術患者圍手術期治療的重要手段[3]。隨著近年來對胃腸道腫瘤的進一步研究發現，普通的營養支持療法不能夠滿足手術患者在改善免疫抑制狀況治療方面的需求[4-6]，而腸內免疫支持療法則應運而生，并在此方面彰顯其優勢，越來越受到廣大臨床醫生的認可。

瑞能是一種腸內免疫營養劑，近年來應用于胃腸道腫瘤患者的治療中，并取得了不錯的療效。其組成特點是高蛋白、高脂肪含量，以及高熱量密度；其組成成分不僅包括蛋白質、脂肪、碳水化合物、多種維生素，還富含精氨酸、谷氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸及核苷酸。研究表明，ω-3多不飽和脂肪酸以和核苷酸可通過免疫增強作用，提高腫瘤患者的免疫功能；ω-3多不飽和脂肪酸能夠治療腫瘤惡液質，實現抑制腫瘤生長的效果，同時還可以使免疫抑制物PGE2的產生得到抑制[7-8]，從而促進患者康復。有研究報道，消化道腫瘤患者圍手術期使用富含精氨酸、核苷酸等的免疫營養制劑，可迅速恢復患者的免疫功能，并控制過度炎性反應，進而降低感染等并發癥的發生率；此外，因住院時間的縮短，治療費用也得到相應的降低[9-10]。

本研究中觀察組的療效明顯優于對照組，研究結果顯示，術后1 d，患者的淋巴細胞、NK細胞、CD3、CD4、CD4/ CD8、IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、CH50免疫學指標與術前比較明顯下降，且差異具有統計學意義(P<0.05)，這說明手術創傷對患者所造成代謝改變嚴重影響了患者的免疫功能，增強了免疫抑制作用。而術后9 d，盡管兩組患者上述指標均有不同程度的回升，但觀察組大部分指標回升更為明顯，回升幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這說明腸內免疫營養支持療法能夠有效改善免疫抑制，使機體恢復正常的免疫功能。術后9 d，兩組患者PGE2、α1抗胰蛋白酶、CRP和纖維蛋白原幾項指標有不同程度的下降，其中觀察組CRP顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。與此同時，臨床觀察結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組平均住院天數為(8.6±1.4)d，對照組為(10.2±1.1)d，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，結果表明，瑞能與瑞素相比在同樣控制不良反應發生率的同時能夠明顯降低并發癥的發生率，縮短住院時間，提高胃腸道惡性腫瘤患者的整體療效，說明腸內免疫營養支持治療對于伴有營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者更具優勢。

綜上所述，對于合并營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者而言，選擇腸內免疫支持療法進行治療，對于改善患者營養狀況，恢復機體免疫功能，減少術后并發癥的發生均具有重要作用，同時還能夠縮短平均住院時間，具有較高的應用價值。

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Applied Research of Enteral Immune and Nutritional Support in Malnourished Patients with Gastrointestinal Cancer

/LIU Jian-zhong，ZHANG Jin-sheng， LAN Tao， et al.

Objective: To explore the application value of enteral immune and nutritional support in gastrointestinal cancer patients with malnutrition. Method: The subjects， selected according to the standard enteral immune and nutritional support(study group) and ordinary enteral nutrition(control group) to treatment of 112 cases of malnutrition in patients with malignant tumors of the gastrointestinal tract swelling， were taken to observe the two groups. To compare the patients with immunological detection of indicators， and incidence of adverse reactions， complications and the average length of stay. Result: The postoperative 1 day， the patient’s lymphocytes， NK cells， CD3， CD4 and CD4/CD8， IgA， and IgG and IgM，IgE， C3， C4， and of CH50 immune markers compared with preoperative decreased， and the difference was statistically significance(P<0.05). 9 days of postoperative， lymphocytes， NK cells， CD3， CD4， CD4/CD8， C3， C4， and of CH50 several indicators of recovery rate in study group was significantly higher than control group， the difference was statistically significant(P<0.05)， the CRP in study group was lower than the control group， the difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of adverse reactions in study group was lower than the control group， but the difference was not statistically significant(P>0.05). The incidence of complications in study group was significantly lower than the control group， and the difference was statistically significant(P<0.05). The average hospital days were (8.6±1.4)days in study group， the control group were (10.2±1.1)days， the difference was statistically significant in the two groups(P<0.05). Conclusion: Enteral immune and nutritional support has a high value for the merger malnourished patients with gastrointestinal cancer， compared with enteral nutrition therapy， restoring immune function and reduce postoperative concurrent disease and shorten the average length of stay more competitive.

Enteral immune and nutritional support； Gastrointestinal tumors； Immune function； Gastrointestinal malignancies

Hebei Cangzhou People’s Hospital， Cangzhou 061000， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):001-003

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.001

①河北省滄州市人民醫院 河北 滄州 061000

劉建中

2012-06-09) (本文編輯：王宇)