脊柱結核有限性病灶清除術的臨床研究

王傳兵 楊長偉 崔海勇 陳廷 徐高偉

脊柱結核有限性病灶清除術的臨床研究

王傳兵①楊長偉②崔海勇①陳廷①徐高偉①

目的：研究采用有限結核病灶清除術治療脊柱穩定性未完全破壞、無神經損害脊柱結核的效果。方法：2007年1月-2012年2月手術治療脊柱穩定性尚未完全破壞、無神經損害脊柱結核患者86例，根據住院順序隨機分成兩組：徹底病灶清除固定組44例，給予病灶徹底清除術+內固定術，有限清除組42例，給予結核病灶有限清除術。隨訪3個月～3年，比較兩組患者術后效果、費用等情況。結果：全部患者手術切口都為一期愈合。兩組術后效果比較差異無統計學意義(P>0.05)。與徹底病灶清除固定組比較，有限清除組手術時間顯著縮短(P<0.05)，出血量顯著減少(P<0.05)，脊柱畸形矯正度數小(P<0.01)，治療費用少(P<0.01)。結論：有限脊柱結核病灶清除術治療無明顯失穩及神經損害脊柱結核經濟而有效。

脊柱結核； 有限清除術； 徹底清除固定術； 療效

脊柱結核為多見的肺外結核，由于脊柱結核可導致骨組織破壞、畸形和截癱，因此是一種最危險的骨結核。隨著醫學的進步和對脊柱結核逐漸的認識，給予正規化療的基礎上積極聯合外科手術能顯著縮短治療時間，縮短患者臥床的時間，加速結核的治愈，降低致殘率，提高患者生存質量[1]。其外科手術也自單純的引流膿腫、清除結核病灶，漸漸進展到植骨融合術與內固定術，其中保持脊柱的穩定性的臨床意義受到重視[2-3]。有限性結核病灶清除術盡量保存具有穩定性的硬化骨，以確保椎體的穩定性。本文對脊柱穩定性未完全破壞、神經無損害的病例實施有限性脊柱結核病灶清除術，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月-2012年2月手術治療脊柱穩定性尚未完全破壞的脊柱結核患者86例，男56例，女30例；年齡21~75歲，平均年齡43.3歲；病程4~50個月，平均病程18個月。病變部位T8~S1，單椎體病變10例，2個椎體病變63例，3個以上椎體病變13例。患者胸腰部均有不同程度的疼痛以及叩擊痛。經影像學檢查結果、臨床表現、PCR及活檢培養診斷為脊柱結核，并且術后行病理活檢確診。46例出現明顯的結核中毒癥狀，81例發現膿腫，61例出現后凸畸形，手術前Cobb角平均為36.3°。ESR為9~125 mm/h，平均65 mm/h，有6例正常。按照患者的影像學資料，確定病灶的相關情況，選取脊柱穩定性未完全破壞及無神經損害的病例。在患者知情同意的情況下，據住院順序隨機分成兩組：有限清除術42例，其中男26例，女16例；平均年齡43.4歲；單椎體病變5例，2個椎體31例，3個椎體6例。徹底清除固定組44例，其中男30例，女14例；平均年齡43.3歲；單椎體5例，2個椎體32例，3個椎體7例。兩組年齡、性別、病灶范圍等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術前準備 化療始終起主導作用[4]。兩組患者手術前均四聯抗結核治療4周。患者癥狀有所改善或者ESR下降者(一般小于30 mm/h)則行手術。抗疲治療的同時，休息、多臥床、加強營養、保肝治療，復查血常規、肝腎功能，基本正常。

1.3 手術方法 徹底清除固定組給予前路、后路或者前后聯合入路，徹底清除術，并內固定。有限清除組給予單純后路有限性結核病灶清除術，除去膿液、干酪樣組織及有活動性病灶的硬化骨，盡量保存穩定的硬化骨，不需要內固定，骨缺損明顯者兩組都行椎間植入自體骨或者同種異體骨。

1.4 術后處理 術后72 h且每日引流量小于50 ml時，拔除引流管。有限清除組術后嚴格臥床4周；徹底清除固定組可縮短，2周后可以坐起，4周后可離床輕度活動，在術后3個月之間，可行康復鍛煉，最少堅持半年。術后1周期間靜脈應用異煙肼及利福平，并應用喹喏酮類藥物。患者可進食后，吡嗪酰胺以及乙胺丁醇改為口服。1周以后給予異煙肼、利福平口服。口服四聯結核藥半年后，除吡嗪酰胺外，其余改為每天晨起口服1次，療程11個月。ESR復查半年后正常，無疼痛癥狀，拍片顯示出現骨性融合，療程結束后可以停藥。

1.5 隨訪 每月復查1次，復查3次。如均正常，改為每3個月復查1次，異常者隨時就診，共隨訪3年。

1.6 療效評定 優：無癥狀，ESR正常，無發熱。X線片可見植骨已經融合，脊柱穩定，可正常工作以及生活。良：無癥狀，血沉和體溫正常，植骨已融合，仍有輕度的后凸畸形，但沒有神經癥狀，可出現腰背部的疼痛，口服止痛藥物后可好轉，日常生活可維持。差：病灶出現復發，合并膿腫或者竇道，脊柱不穩固，出現神經或者脊髓的壓迫癥狀，X線片提示植骨未融合，嚴重影響患者的日常生活[5]。

1.7 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

全部患者手術切口均一期愈合，無竇道形成。全部患者均進行隨訪。

2.1 手術時間以及出血量的比較 有限清除組手術時間和出血量均顯著少于徹底清除固定組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術時間、出血量比較

2.2 治療費用以及恢復情況 有限清除組的治療費用較徹底清除固定組顯著降低(P<0.01)。有限清除組脊柱畸形矯正的角度比徹底清除固定組小(P<0.01)，兩組比較差異有統計學意義。兩組椎間界面骨性融合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療費用及恢復情況比較

2.3 兩組術后療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。表3 兩組術后療效 例(%)

3 討論

脊柱結核可導致骨組織破壞、畸形、脊髓神經損傷、截癱等[6]。醫學界已經很關注脊柱的穩定性在脊柱結核治療中的臨床意義。保守治療適用于膿腫不大、近期無骨折或神經損害風險、無畸形、病情不嚴重的患者，臨床上的保守治療基本是為了穩定脊柱，免除繼發性重要組織損害。在病灶清除的前提下進行植骨融合以及行內固定術，也是為保持穩定。一般認為，若脊柱穩定性沒有顯著破壞，大都可以應用非手術治療[5]。目前很多學者認為，在抗疲治療的同時，適當早期選擇手術治療，可以減輕患者結核毒性癥狀，易于藥物控制結核，有效避免進一步神經損害、脊柱不穩、后突畸形等并發癥。需手術患者，則要醫生根據病情選擇合適的手術方式。阮狄克等[5]應用病灶徹底清除術并聯合植骨融合術治療脊柱結核，臨床療效好。但徹底的清除病灶手術會導致手術時間增加、出血量增多、并發癥多、費用增加等[7]。瞿東濱等[8]研究表明，結核僅需要去除部分硬化骨。筆者認為，具有活動性病變的硬化骨要手術去除，而處于靜止穩定狀態的硬化骨不需去除，有限結核病灶清除術可以最大限度保留椎體間的穩定，不需要內固定，手術便于操作，時間短、出血少、手術風險低。本文結果表明，對于脊柱穩定性尚可、沒有神經損害的患者，有限結核病灶清除術和徹底結核病灶清除術療效沒有明顯差異，而有限結核病灶清除術手術時間、出血量、手術風險以及治療的費用顯著少于徹底結核病灶清除術。

[1] Moon M S.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge[J].Spine，1997，22(15):1791-1797.

[2] Jin D，Qu D，Chen J，et al.One-stage anteror interbody autograftingand insterumentation in primary surgicalmanagement thoracolumbarspinal tuberculosis[J].Eur Spine J，2004，13(2):114-121.

[3] Yilmaz C，Selek H Y，Gürkan I，et al.Anterior instrumentation forthe treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81(9):1261-1267.

[4] Rezai A R，Lee M，Cooper P R，et al.Modern treatment of tuberculosis of the spine[J].Neurosurgery，1995，36(1):87-97.

[5] 阮狄克，何勐，沈根標.病灶徹底切除椎間融合治療脊柱結核[J].中華骨科雜志，2002，22(1):28-30.

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[7] 許建中.對脊柱結核手術指征和手術方式的再認識[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12):889-890.

[8] 瞿東濱，金大地.正確認識脊柱結核病灶清除術[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):565-567.

Spinal Tuberculosis Lesions Cleared Clinical Study

/WANG Chuan-bing，YANG Chang-wei，CUI Hai-yong，et al.

Objective:To study the limited nature of tuberculosis to remove the effect of the stability of the spine surgery heal all damaged spinal tuberculosis.Method:Surgical treatment of spinal stability in January 2007 February 2012 is still not completely destroyed in spinal tuberculosis，86 cases，56 cases of male and female 30 cases;age between 21 to 75 years old，average age 43.3 years;duration of 50 months，mean disease duration was 18 months.According to the order in which the hospitalization were randomly divided into two groups:thoroughly remove fixed group of 44 treated lesions all cleared by surgery，clear group co.LTD of 42 cases of tuberculosis limited dissection.Follow-up three months to three years，were compared to the effect of postoperative complications and cost.Result:All patients had surgical incision for a healing.The effect of postoperative comparison，the difference was not statistically significant(P>0.05).Clear group co.LTD，surgery time and thoroughly remove fixed group significantly shortened(P<0.05);bleeding than thoroughly remove fixed group was significantly reduced(P<0.05);spinal deformity by correction angle than thoroughly remove fixed group is small (P<0.01);treatment costs ratio less in the control group(P<0.01).Conclusion:The limited nature of spinal tuberculosis Clear the treatment of spinal tuberculosis is an economical and effective treatment.

Spinal tuberculosis; Debridement; Curative effect; Effects

The First People's Hospital of Huainan，Huainan 232000，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):006-007

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.003

①安徽省淮南市第一人民醫院 安徽 淮南 232000

②第二軍醫大學附屬長海醫院

王傳兵

2012-04-26)(本文編輯：李靜)