宮頸電環錐切術和冷刀錐切術對妊娠影響的對照分析

郭紅軍 郭瑞霞 劉艷麗

宮頸電環錐切術和冷刀錐切術對妊娠影響的對照分析

郭紅軍①郭瑞霞①劉艷麗①

目的：探討宮頸電環錐切術(Loop electrosurgical excision procedure， LEEP)和冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)對宮頸病變術后妊娠結局的影響。方法：選擇2005年1月-2009年1月在本院行LEEP或CKC手術并有生育要求的宮頸上皮內瘤變患者為研究對象，取同期行陰道鏡檢查，未行任何宮頸治療，有生育要求的患者為對照組，觀察三組間妊娠結局的差異。結果： CKC組早產率(14/36，38.88%)高于對照組(14/68，20.59%)，差異有統計學意義(P=0.048)，風險比為2.455(1.007~5.985)，LEEP組(10/48，20.83%)同對照組相比，差異無統計學意義；早產與錐切深度密切相關，錐切深度大于15 mm，早產風險比明顯升高；CKC組孕周平均數為(36.9±2.4)周低于對照組(37.8±2.6)周，差異有統計學意義(P=0.049)，LEEP組(38.1±2.4)周同對照組相比，差異無統計學意義；三組剖宮產率差異無統計學意義； CKC組(15/36)低體重兒比率明顯高于對照組(10/68)，差異有統計學意義，與LEEP組(9/48)相比無明顯增多。結論：CKC對妊娠結局有不良影響，LEEP相對安全。對有生育要求的CIN患者，LEEP可作為優先考慮的治療方法。

宮頸錐切； 妊娠結局; 冷刀錐切； 電環錐切; 宮頸上皮內瘤變

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)是一種與宮頸癌相關的癌前病變。隨著宮頸病變篩查技術的發展，許多CIN患者能被及早發現。這些患者多為有生育要求的育齡期女性。對CIN的治療目前常采用冷刀錐切(cold knife conization， CKC)和宮頸電環錐切(Loop electrosurgical excision procedure， L EEP)兩種常用術式。CKC和LEEP對妊娠結局有何種影響已引起廣泛關注，但目前尚無一致性意見。筆者對本院2005年1月-2009年1月，因CIN病變行宮頸錐切術后的84例妊娠患者，進行了隨訪，其中LEEP術后48例，CKC術后36例，同時與同期行陰道鏡檢查活檢，但未行手術的68例妊娠患者的妊娠結局進行對照分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2005年1月-2009年1月，在本院因CIN行CKC或LEEP術，并有生育要求的患者為研究對像，診斷以陰道鏡下活檢和錐切術后病檢的最高病理級別為最后診斷。患者無不孕、復發性流產和早產證據，隨訪至術后2年。接受LEEP術后妊娠者共48例，年齡20~39歲，平均(29.8±5.1)歲，其中CINI 12例，CINⅡ 23例，CINⅢ 13例；接受CKC術的患者術后妊娠者36例，年齡22~38歲，平均(31.8±3.8)歲，其中CINⅡ 11例，CINⅢ 25例。選同期進行陰道鏡活檢而未見CIN病變的，于檢查后妊娠的68例作對照，年齡21~39歲，平均(31.0±4.0)歲。

1.2 方法 行CKC或LEEP手術在患者月經干凈3~7 d后進行，先行碘試驗，在碘不染色區域外緣5 mm外進行，切除深度6~22 mm，切除組織標記好宮頸12點，記錄錐體的高度后送病理檢查。術后陰道內填塞碘伏紗布，24 h后取出，術后口服抗生素預防感染。3~6個月后復查無異常者可妊娠，記錄妊娠時間、妊娠情況及結局。對照組觀察陰道鏡活檢術后的妊娠情況及結局。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0進行統計分析，計數資料用字檢驗。早產相關因素用Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組和對照組一般情況比較 治療組與對照組在初產次和年齡上，差異無統計學意義，在可導致早產的產科合并癥方面，如前置胎盤和子癇前期等方面差異也無統計學意義，見表1。

表1 LEEP和CKC治療組與對照組臨床一般情況的比較

2.2 分娩時孕周情況的比較 治療組中均未發生中孕流產，見圖1和表2。CKC組早產率高于對照組，差異有統計學意義(P=0.048)，風險比為2.455(1.007~5.985)，CKC組平均孕周低于對照組，差異有統計學意義(P=0.049)。LEEP組和對照組差異不明顯，CKC組<37周的構成比(14/36)明顯大于對照組(14/68)，差異有統計學意義(P<0.05)，40~42周的構成比明顯小于對照組(2/36和11/68)，但差異無統計學意義(P=0.211)。

表2 LEEP組、CKC組與對照組分娩時孕周及風險比的比較

圖1 LEEP組、CKC組與對照組分娩時孕周的構成比分布圖

2.3 早產因素分析 進一步研究，早產的有關因素，是與切除的深度、面積有關，還是與病變程度有關。早產與宮頸切除的深度關系密切，見表3。同對照組早產率相比，對錐切深度與早產風險比(Odd Ratio，OR)的進一步分析發現，錐切深度在10 mm以下時幾乎不增加早產風險，深度達15 mm時風險比為1.259，大于15 mm后早產風險比明顯升高。見圖2。

表3 早產有關因素的logistic 回歸分析

圖2 錐切深度與早產風險比的關系示意圖

2.4 分娩方式 在CKC組36例中，有16例陰道分娩，產程在正常范圍；在20例剖宮產中，因社會因素者5例，胎兒窘迫2例，臀位1例，活躍期延長而剖宮產1例，因妊娠期合并癥者6例，5例因宮頸錐切術后未經陰道試產行剖宮產；在LEEP組48例中，有20例陰道分娩，無急產和滯產者，產程時間均正常；在28例剖宮產中，因社會因素剖宮產8例，因胎兒宮內窘迫2例，臀位2例，相對頭盆不稱1例，妊娠期合并癥者9例，有6例因宮頸LEEP術后未陰道試產而行剖宮產。在對照組68例中，有29例陰道順產，產程均正常；在39例剖宮產中，因社會因素、橫位、相對頭盆不稱、胎兒窘迫、羊水過少、臀位為指征者，分別12例、1例、2例、6例、3例、2例，還有1例因持續性枕后位轉為剖宮產，有妊娠期合并癥的患者12例。三組剖宮產率差異無統計學意義 (字=0.065， P=0.968)。

2.5 胎兒情況 36例CKC組中，新生兒出生體重1050~3800 g，平均2950 g，無巨大兒出生，低體重兒有15例，有2例新生兒1分鐘Apgar評分小于7分，其余1分鐘Apgar評分大于7分；48例LEEP組中，新生兒出生體重為1450~3850 g，也無巨大兒出生，平均3350 g，低體重兒有9例；所有新生兒1分鐘Apgar評分均大于7分；對照組68例中，新生兒出生體重650~4200 g，平均3450 g，有3例巨大兒和10例低體重兒出生，中期妊娠早產兒1例死亡，3例新生兒1分鐘Apgar評分小于7分，其余新生兒1分鐘Apgar評分均大于7分。CKC組中低體重兒比率明顯高于對照組，差異有統計學意義 (字=7.952，P=0.005)。

3 討論

CIN為育齡期婦女常見病，治療生育年齡婦女CIN常采用錐切術，具體方法有LEEP術和CKC兩種錐切方法，這些方法對妊娠結局影響如何是患者和醫生共同關心的問題。LEEP是利用高頻電波通過電極刀使組織分開達到切割、止血等目的，是目前治療宮頸疾病的常用的有效方法，手術快捷。CKC則是應用手術刀切除宮頸病變組織，通常用于CINⅢ的處理。錐切是否影響妊娠，國內外學者觀點不一致，國內大多認為CKC和LEEP不影響妊娠，但這些研究基本上均是病例回顧性分析，無對照，病例數少[1]；在國外多中心的研究中，病例對照及薈萃分析得出的結論大多數認為LEEP和CKC對妊娠有一定的負面影響[2]。筆者以同期行陰道鏡檢查活檢者，但未進行任何宮頸手術的妊娠者做對照，觀察CKC和LEEP手術對妊娠結局的影響。結果顯示，CKC組中早產率明顯高于對照組，OR值2.455(1.007~5.985)，而在LEEP組早產率并未見明顯升高；同時發現，CKC組妊娠時間也短于對照組，低體重兒相對多，但是剖宮產和新生兒窒息率無明顯增加。LEEP組與同對照組相比，顯示其術后對妊娠無明顯不良影響。國內其他LEEP術對妊娠影響的研究，也未發現LEEP對妊娠有不良影響，LEEP手術相對于CKC可能更安全，對于有生育要求的CIN患者，能選擇LEEP的，不建議用CKC。

本組進一步觀察了宮頸錐切術后早產的相關因素，在宮頸病變程度、錐切深度和錐切面積三種因素中，早產與宮頸錐切深度關系密切，與Noehr B等[2-3]的研究一致。筆者發現，錐切深度在10 mm以下時幾乎不增加早產風險，深度達15 mm時風險比為1.259，大于15 mm后早產風險比明顯升高。據Crane[4]統計，在錐切深度小于10 mm時，切除的宮頸組織不會對妊娠的結果造成顯著影響。Houlard等[5]認為，在宮頸LEEP切除深度>20 mm的時候，術后宮頸狹窄發病率有明顯增高的趨勢。Sadler等[6]的統計結果中，宮頸切除錐形深度17 mm以上(包括17 mm)的婦女胎兒膜早破的發病率是對照的3倍以上。在保證充分切除病變的同時控制錐切的深度不超過15 mm，可能有助于減少術后早產的發生。

綜上所述，筆者初步研究表明，CKC術后對妊娠可能有一些不良影響，LEEP術后妊娠是相對安全的，對妊娠的結局無明顯影響。掌握好宮頸錐切的深度，在充分切除病變的同時，盡可能使錐切深度控制在15 mm以下，有助于控制錐切術后早產發生的風險。

[1] 賀豪杰，潘凌亞，黃惠芳，等. 宮頸錐切術對宮頸上皮內瘤變患者妊娠及其結局的影響[J].中華婦產科雜志，2007，42(8):515-517.

[2] Noehr B，Jensen A， Frederiksen K， et al. Depth of Cervical Cone removed by loop electrosurgical excision procedure and subsequent risk of spontaneous preterm delivery [J]. Obstet Gynecol，2009，114(1):1232-1238.

[3] Kyrgiou M， Koliopoulos G， Martin-Hirsch P， et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis[J]. Lancet， 2006， 367(1):489-498.

[4] Crane JM. Pregnancy outcome after loop electr osurgical excision procedure: a systematic review[J]. Obstet Gynecol， 2003， 102(1):1058- 1062.

[5] Houlard S， Perrotin F， Fourquet F， et al . Risk factors for cervical stenosis after laser cone biopsy[J] . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002， 104(1): 144-147.

[6] Sadler L， Saftlas A， Wang W， et al . Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery[J] . JAMA，2004， 291(1): 2100-2106.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.013

①鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450052

郭瑞霞

2012-06-11) (本文編輯：車艷)