重癥獲得性下呼吸道感染患者的降階梯治療效果分析

吳治龍

重癥獲得性下呼吸道感染(SLAI)臨床多因呼吸機相關肺炎(VAP)引發而常見[1]，由于抗生素治療的合理性作為獨立危險因素而決定患者的預后質量，因此，如何治療SLAI已成為重癥監護病房(ICU)內面臨的棘手問題。隨著近年來臨床研究的日新月異，降階梯治療這一針對嚴重細菌感染的新的治療策略而引起關注[2]。現就筆者所在醫院自2008年12月-2011年12月以來收治的SLAI者，經予以降階梯治療，效果較佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者符合下述一項，即可診斷為SLAI：(1)存在合并休克；(2)合并多臟器損害；(3)出現廣泛性炎性病變，且X線示：超過2個肺葉；(4)外周血白細胞總數高于20.0×109/L。經上述標準，2008年12月-2011年12月筆者所在醫院共診斷SLAI患者32例，在其知情同意的基礎上納入研究。所有患者中男18例，女14例；年齡最小36歲，最大75歲，平均(59.5±1.5)歲；感染原因：因氣管切開者22例，氣管插管者10例；基礎疾病：慢性阻塞性肺氣腫15例，腦血管疾病10例，顱腦外傷5例，惡性腫瘤2例；合并病情況：合并冠心病者22例，糖尿病者18例。按照隨機對照原則，將所有患者分為降階梯治療組(簡稱觀察組)和傳統常規治療組(簡稱對照組)，每組16例。兩組性別、年齡、感染原因等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均在治療前留取痰標本，進行細菌學及藥物敏感實驗，以便為臨床選擇抗生素提供依據。降階梯治療(觀察組)：根據經驗一般在初始治療時選擇強效廣譜抗生素，以便盡量覆蓋常見呼吸道感染致病菌，多以亞胺培南/西司他丁(泰能)和(或)萬古霉素為首選，治療72 h后即對照藥敏結果進行抗生素藥物的調整，若培養結果中無G+球菌，則停用萬古霉素，若出現真菌，可加用氟康唑作為首選抗真菌藥物，同時，亦依據藥敏結果選擇針對性抗生素進行下一步治療。傳統常規治療(對照組)：一般多選用第三代頭孢菌素+氟喹諾酮類(左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星)進行治療，同時根據藥敏結果進行調整。

1.3 療效標準 根據衛生部藥政局頒發的《抗生素臨床研究指導原則》中的標準進行判定[3]，依次分為痊愈、顯效、進步以及無效四級評價。有效率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件進行處理。計數資料采取字2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組經過治療后，有效率為81.25%，其中無效1例，因出現膿毒癥休克而最終導致死亡；對照組有效率為62.50%，無效3例乃因MODS而致死，兩組有效率比較，觀察組高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組患者感染控制時間比較 觀察組最短者5 d，最長者11 d，平均(7.5±2.1)d；對照組最短5 d，最長者18 d，平均(12.1±3.8)d，觀察組感染控制時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，由于降階梯治療在治療伊始即給予最佳的光譜抗生素，力求使得抗菌譜達到最大化[4]，從而迅速控制因革蘭陽性、陰性等所有致病菌感染，而在危急重癥感染性疾病的抗感染搶救治療中較受關注[2]。這樣即可避免不恰當的抗生素治療導致的高病死率和誘導出現更多耐藥菌株[5]，簡而言之，是全面覆蓋病原菌的一種治療策略，其關鍵點在于對嚴重致命性感染進行恰當地起始抗生素治療，以確保所有可能的致病菌得以被廣譜抗生素強力殺滅。在臨床治療中，該方案即強調用藥的早期性、及時性，也提出了在獲得細菌學和藥物敏感性檢查結果后，有針對性使用抗生素。

鑒于此，在總結近年來筆者所在醫院ICU病室內細菌流行病學的基礎上，根據藥敏學檢查結果，確定經驗性降階梯治療方案為：亞胺培南/西司他丁+去甲萬古霉素，同時以傳統方案為對比進行治療，經過治療后，觀察組有效率為81.25%，對照組有效率為62.50%，觀察組有效率高于對照組(P<0.05)。觀察組感染控制時間(7.5±2.1)d，對照組為(12.1±3.8)d，觀察組感染控制時間短于對照組(P<0.05)。提示，對ICU重癥獲得性下呼吸道感染患者早期經驗性使用降階梯治療是十分必要的。

[1] 蘇春燕，張宏偉，袁寶生.重癥肺炎抗生素降階梯療法的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2007，12(7)：687-688.

[2] 林航，賴國祥.抗菌藥物降階梯療法聯合支氣管肺泡灌洗術治療急生腦卒中合并肺部感染療效分析[J].中國實用內科雜志，2006，26(21)：1700-1702.

[3] 張麗娟，閻錫新，田云霞，等.呼吸重癥監護病房重癥獲得性下呼吸道感染的抗生素降階梯治療[J].國際呼吸雜志，2006，26(11)：817-821.

[4] 溫海鴻，李慶忠.PICU中應用抗生素治療新進展——降階梯療法[J].海南醫學，2004，15(6)：105-106.

[5] 王昆，王瑾，王珊珊.亞胺培南/西司他丁對重癥肺炎的降階梯治療療效分析[J].中華醫院感染學雜志，2005，15(7)：805-807.