脂質沉積性肌病的臨床和病理特點

袁 泉 王 敏 盧 巖 劉 璐 笪宇威 賈建平

脂質沉積性肌病 （lipid storage myopathy，LSM）是由于影響脂質代謝的一些酶或肉毒堿等缺乏，導致異常的脂滴在肌纖維細胞內的聚集，臨床以四肢近端為主的肌無力、萎縮為特點。1972 年Engel等報道了首例［1］，本病臨床表現十分復雜，容易與炎癥性肌病、進行性肌營養不良混淆，故現將于我科就診的5例患者的臨床資料綜合分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月～2009年12月在本科就診的LSM 患者5例，男2例，女3例；發病年齡16～46 歲；5 例患者均無相關家族史。5 例LSM 患者的主要臨床資料見表1。

典型病例：女，19歲。9歲時出現四肢力弱，行走費力，進行性加重，漸出現持物及行走困難，曾于外院就診為“肌營養不良”，對癥治療后癥狀有所改善后出院。4個月前四肢無力加重，1周來漸出現咀嚼無力，吞咽困難，言語欠清及呼吸費力，肌電圖檢查示肌源性損害，為進一步明確診斷，行肌肉活檢。入院查體：神志清楚，言語欠清，顱神經未見異常，雙上肢肌力近端Ⅲ級、遠端Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力低，腱反射減低，深、淺感覺正常，四肢肌肉有輕度壓痛及萎縮。肌電圖檢查示肌源性損害，血清肌酸磷酸肌酶（CK）9547 IU／L，乳酸脫氫酶（LDH）1304 IU／L。左肱二頭肌活檢示：HE 染色在萎縮肌纖維和部分正常肌纖維中可見大量脂質沉積，呈篩孔狀小空泡，未見變性、壞死纖維，無炎性細胞浸潤，肌間質亦無炎性細胞浸潤（圖1）；ORO染色可見空泡呈紅染，提示Ⅰ型肌纖維中有大量脂質顆粒沉積空泡（圖2），PAS染色未見明顯異常，ATP酶染色Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維呈棋格樣分布，萎縮和含大量脂滴的肌纖維主要是Ⅰ型和部分Ⅱa型肌纖維亦受累。患者入院初診斷為進行性肌營養不良，行肌肉活檢后病理診斷為脂質沉積性肌病，采用激素、輔酶Q10、B 族維生素、限制脂肪攝入量治療后患者癥狀好轉。

表1 5例LSM 患者臨床資料

圖1 部分肌纖維內細小空泡伴裂隙形成（HE×400）

圖2 部分肌纖維內脂滴明顯增加（ORO×400）

1.2 治療與轉歸

患者確診后給予激素、輔酶Q10、B 族維生素、限制脂肪攝入量，進食高碳水化合物等治療2－3周，患者肌無力癥狀漸改善，血清肌酶基本恢復正常；例5同時予以補充肉堿等治療，6 d后無力癥狀逐漸好轉，血清肌酶各項指標均趨于正常。

2 討 論

脂質沉積性肌病臨床多見于青少年，亦可見于成年人。本病是由于影響脂質代謝的線粒體酶或肉堿缺乏，致使脂肪酸無法進行氧化代謝產生能量，干擾了肌纖維內脂質代謝，導致肌細胞內脂肪堆積而引起的肌病［2］，1972年Engel等人首次對脂質沉積性肌病進行了報道。依據脂肪酸代謝通路的各種生化異常，可將脂質沉積性肌病分為肌肉肉堿缺乏癥、系統性肉堿缺乏癥、肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏癥和線粒體內其他酶缺乏引起的繼發性肉堿缺乏，如乙酰輔酶A 脫氫酶缺乏癥、肌腺苷脫氨酶、細胞色素C氧化酶缺乏癥等［3，4］。

肌肉肉毒堿缺乏癥：多見于兒童或青少年，亞急性或慢性起病；患者主要表現為進行性肌無力，以近端肢體為甚，疲勞不耐受，勞累后加重，可伴有肌痛，該病變局限于肌肉，一般不累及腎臟和肝臟。實驗室檢查可見骨骼肌肉堿水平低，血漿肉堿水平正常，肝臟或心臟的肉堿水平正常，口服肉堿治療臨床癥狀可中度改善，甚至完全恢復正常［5，6］。本組5例患者符合此型特點，4例青少年起病，1例成年起病，近端肌肉無力為主，運動不耐受，病程有波動性，2例患者入院后應用激素治療好轉，另3例患者未用激素，給予低脂高碳水化合物飲食、維生素、肉堿補充、能量合劑、輔酶Q10治療取得良好效果。而原發性系統性肉堿缺乏，發病年齡大多為兒童，甚至嬰兒，進行性全身無力，常伴有肌肉、肝臟、腦、腎臟等多個臟器的損害，血漿和多種組織中肉堿水平下降，血清肌酶譜升高，肌電圖肌源性損害，此型患者口服肉堿治療效果好［7］。

肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏癥發病年齡多為兒童和青少年，主要表現為發作性肌肉疼痛、無力和發作性肌紅蛋白尿，發作時肌酶增高，發作間歇期無任何癥狀，肌電圖正常，肌肉活檢也可以正常或有輕度脂肪堆積。給予卡尼汀治療無效，給予中鏈脂肪酸、低脂肪高糖飲食、預防感染治療以及避免重活動和饑餓可減少肌紅蛋白尿發作［8，9］。

此外，線粒體內其他酶缺乏，包括乙酰輔酶A脫氫酶缺乏癥、肌腺苷脫氨酶、細胞色素C 氧化酶缺乏癥等缺乏，可引起繼發性肉堿或肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏和脂肪氧化障礙，導致脂肪沉積，而此種病因導致的脂質沉積性肌病屬于線粒體肌病的范疇［7，10］。

綜上所述，脂質沉積性肌病的臨床表現為肌肉無力萎縮，近端無力明顯，可伴有構音不清、咀嚼無力、抬頭無力等癥狀，肌酶指標增高，肌電圖可見肌源性損害，肌活檢發現肌纖維有空泡樣改變，脂肪染色脂滴增多即可確診。鑒別診斷方面主要與多發性肌炎、肢帶型進行性肌營養不良、重癥肌無力等鑒別，主要依靠肌肉活檢鑒別。該病預后較好，治療采用低脂飲食，B 族維生素，肉堿補充結合能量支持。對肌肉肉毒堿缺乏患者可用腎上腺皮質激素治療，通常有效。臨床醫師需提高對LSM 的認識，熟悉本病的臨床特點，以期早期確診治療、預防并發癥及改善患者生活質量。

1 Engel AG，Seikert RG.Lipid storage myopathy responsive to prednisone.Arch Neruol，1972，27（2）：174－181.

2 Victor M ，Ropper AH.Adams and victor’s principles of neurology.7th New York：McGraw－Hill，2001，1512－1528.

3 Vockley J，Whiteman DA.Defects of mitochondrial－oxidation：a growing group of disorders.Neuromuscul Disord，2002，12（3）：235－246.

4 Bertorini T，Yeh YY，Trevisan C，et al.Carnitine palmitl transferase deficiency：myoglobinuria and espiratory failure.Neurology，1980，30（3）：263－271.

5 笪宇威，賈建平.原發性肉堿缺乏致脂質沉積性肌病的臨床與病理特點.臨床神經病學雜志，2007，20（3）：191－193.

6 陳興泳，胡 偉，汪銀洲等.脂質沉積性肌病臨床特征.中國神經精神疾病雜志，2008，34（11）：675－676.

7 衛 華，王玉平.脂質沉積性肌病.腦與神經疾病雜志，2005，13（2）：141－142.

8 徐德民，武 濤，謝衛龍，等.脂質沉積性肌病臨床、神經電生理及肌肉病理研究.中國神經免疫學和神經病學雜志，2009，16（4）：259－2 61.

9 丁 玲，畢方方，梁靜慧，等.3例脂質沉積性肌病臨床與病理分析.卒中與神經疾病，2006，13（2）：120－122.

10 Turnbull DM，Shepherd IM，Sherratt HS，et al.Lipid storage myopathy associated with low acyl－CoA dehydrogenase activities.Brain，1988，111（Pt 4）：815－828.