青年缺血性腦卒中的TOAST 分型及危險因素的臨床研究

胡 玨 趙志鴻

青年腦卒中是指45歲以下成人發生的腦卒中。近年來，腦血管病的發病率有年輕化的趨勢，青年腦卒中約占全部腦卒中9.77%，以缺血性腦卒中為主［1］。青年缺血性腦卒中可導致青壯年殘疾、喪失工作甚至生活自理能力，給家庭和社會帶來沉重的負擔，需積極防治。本研究旨在探討青年缺血性腦卒中TOAST 分型和危險因素的特點，以早期干預、最大限度地降低發病率及致殘率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月～2011年12月在長沙市中心醫院神經內科和湖南省人民醫院神經內科住院診治的急性缺血性腦卒中患者，納入標準：（1）符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》缺血性腦卒中的診斷標準［2］，并經頭顱CT 和／或MRI證實；（2）發病到入院時間在72 h以內；（3）入院1周內完成血常規、凝血功能、血生化等化驗以及心電圖、頸動脈超聲、經顱多普勒（TCD）等檢查。排除標準：腦出血、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作（TIA）、靜脈及靜脈竇血栓形成等。分組標準：18～45歲者納入青年組，＞45歲者納入中老年組。收集所有符合上述標準的青年組患者共64例，其中男42例，女22例，年齡18～45歲，平均年齡（36.25±7.12）歲；隨機選取符合上述標準的中老年患者150例作為對照組，其中男120例，女30例，年齡46～84 歲，平均年齡（62.06±10.91）歲。

1.2 TOAST 分型和危險因素 對缺血性腦卒中的危險因素如高血壓病、高血脂癥、糖尿病、吸煙史、酗酒史、心臟疾患、腦卒中史、腦卒中家族史、高同型半胱氨酸血癥、動脈夾層、血管炎、煙霧病、卵圓孔未閉（PFO）等進行回顧性分析。收集兩組患者的頸動脈超聲及TCD、頭顱CT／MRI、頭顱CTA／MRA、超聲心動圖、數字減影血管造影（DSA）及實驗室檢查資料，結合臨床特點，按照TOAST 分型標準對兩組的病因分型進行分析。

TOAST 病因分型標準為大動脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）型、心源性腦栓塞（cardio－embolism，CE）型、小動脈閉塞（small artery occlusion，SAO）型、其它原因（other determined etiologies，OD）型、不明原因（undetermined etiology，UD）型［3］。

危險因素的判斷：既往有高血壓病、糖尿病和血脂異常病史或符合以下標準。（1）高血壓病：本次發病后恢復期2次收縮壓≥140 mmHg和／或舒張壓＞90 mmHg；（2）糖尿病：空腹血糖＞7.0 mmol／L或餐后2 h血糖＞11.1 mmol／L；（3）高血脂癥：TC≥5.18 mmol／L或TG≥1.7 mmol／L或LDL－CI≥3.37 mmol／L 或HDL－C≤1.04 mmol／L；（4）吸 煙史：腦梗死發生前吸煙至少10 支／d 并持續超過6個月；（5）酗酒史：腦梗死發生前攝人酒精量至少30 g／d或210 g／周并持續超過6個月。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件包，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 TOAST 分型的比較 青年組中LAA 型28例（43.8%）、SAO 型10 例（15.6%）、CE 型2 例（3.1%）、OD 型16例（25%）（顱內動脈夾層10例、煙霧病4 例、結 核 性 腦 動 脈 炎2 例）、UD 型8 例（12.5%）。中 老 年 組 中LAA 型66 例（44.0%）、SAO 型45例（30.00%）、CE 型12例（8.00%）、OD型6例（4.00%）（顱內動脈夾層2例、系統性紅斑狼瘡性 血 管 炎1 例、煙 霧 病1 例）、UD 型21 例（14.00%）。兩組TOAST 分型構成見表1，兩組比較差異明顯（P＜0.05），青年組OD 型明顯高于中老年組（P＜0.05），青年組SAO 型明顯低于中老年組（P＜0.05）。

表1 青年組與中老年組TOAST 分型構成（例，%）

2.2 危險因素的比較 青年組與中老年組中高血壓病、高脂血癥、吸煙史、酗酒史、高同型半胱氨酸血癥等危險因素的暴露率差異不明顯（P＞0.05）；青年組腦動脈夾層、煙霧病的比率明顯高于中老年組（P＜0.05）；中老年組在糖尿病史、腦卒中史、房顫方面明顯高于青年組（P＜0.05）。此外，中老年組男性患者所占比率明顯高于青年組（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

TOAST 分型是針對急性腦梗死的病因分型，包括大動脈粥樣硬化（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動脈閉塞（SAO）、其它原因（OD）、不明原因（UD）五種類型［3］。來自不同國家或地區的文獻報道缺血性腦卒中青年與中老年人群的病因和危險因素并不一致。本組青年缺血性腦卒中的TOAST 分型構成比與中老年組比較差異具有顯著性差異，但仍以LAA 所占比例最高，更為突出的是青年組OD 型明顯高于中老年組、SAO 型則明顯低于中老年組，提示兩組患者在病因和危險因素方面存在異質性。

表2 青年組與中老年組危險因素比較（例，%）

盡管國外青年腦卒中最常見的類型為CE［4，5］。如Chatzikonstantinou等報道104例青年缺血性卒中TOAST 分型五種類型的比率分別為LAA 10.6%、CE 21.2%、SAO9.6%、OD 19.2%、UD 39.4%［4］，但本組青年缺血性腦卒中與中老年缺血性腦卒中相似，最常見的類型均為LAA，與國內舒仁榮等報道相似［3］，提示國人青年早發性動脈粥樣硬化不容忽視。本組青年缺血性腦卒中動脈粥樣硬化常見危險因素暴露率從高到低依次為高血壓病（53.1%）、高血脂（34.4%）、吸煙（37.5%）、酗酒（34.4%）和家族史（31.2%）。前三位危險因素與Chatzikonstantinou等報道一致，即吸煙（55.2%）、高血壓病（31.4%）、高脂血癥（27.6%）［4］。加強這些危險因素的二級預防可望降低腦卒中再發。中老年組男性比率明顯高于青年組，分析與以下因素有關。中老年組以LAA 最常見、而男性動脈粥樣硬化早于女性；青年組非動脈粥樣硬化性腦梗死較多，女性患者相對多有關。另外，本研究只對入住醫院的住院患者進行分析可能存在病例選擇性的偏倚。

OD 的病因包括Moyamoya 病、腦動脈夾層、PFO、凝血機制異常、抗磷脂抗體綜合征、肌纖維發育不良、血管炎、偏頭痛性腦卒中、CADASIL、藥物濫用等［6］。和Sandra Bigi［6］報道相似，本研究青年組OD 型以頸／椎動脈夾層為最常見的危險因素。發病年齡33～45歲，男女比例相當，表現為急性起病，在休息、干家務或用電腦時發病，部分患者行頸椎按摩／牽引后加重。均有患側頭（頸）痛，院外誤診為“偏頭痛或頸椎病”，提示對頸部動脈夾層所致青年缺血性腦卒中的認識有待提高。

本研究中青年組SAO 型明顯少于中老年組。Aquil等曾分析了100例平均年齡63.5歲的腦梗死患者的TOAST 分型及危險因素，分型為SAO（43%）、LAA（31%）、CE（8%）、OD （1%）、UD（18%），并認為高血壓病和糖尿病是大小動脈硬化最重要的危險因素［7］，SAO 的發生與年齡、長期高血壓病和糖尿病對微血管的損害有關。血管內皮功能衰退，血腦屏障損害，導致血液成分外滲，繼而影響了血管壁、血管周圍神經元和膠質［8，9］。本研究中青年組SAO 型則明顯低于中老年組，推測與年齡輕、高血壓病史相對短、極少合并糖尿病，因而微血管內皮損害較輕有關。

本組CE比率明顯低于國外，可能存在地區疾病譜的差異、長時程的心電監測不足，以及僅少數患者進行了經食道超聲，對于心源性栓塞可能漏診有關。國外青年腦卒中最常見的類型為CE，其中PFO 很高，其中一個重要的原因是全面地進行了TEE檢查（約71%行TEE）［6］。Dangayach 對298例缺血性腦卒中患者中進行研究，其中有17%擬診為UD 型，但通過周期性反復行動態心電監測發現其中29%的患者存在陣發性房顫［10］。本研究樣本數有限、只能代表入組病例所在醫院階段性病源的特點；僅部分患者行DSA 檢查；相當一部分患者病因不明，有待進一步完善檢查和明確危險因素。

青年缺血性腦卒中TOAST 分型及危險因素不同于中老年缺血性腦卒中。如何識別潛在的原因以決策治療、預防復發和指導預后，十分重要。臨床工作中既要重視動脈粥樣硬化的防治，更要關注相對少見的病因及危險因素。

1 北京神經病學沙龍.2359例腦卒中患者危險因素研究.中華流行病學雜志，2003，24（2）：106－108.

2 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志，2010，43（2）：146－153.

3 舒仁榮，王默力.213例青年缺血性腦卒中病因及危險因素分析.卒中與神經疾病，2010，17（6）：42－44.

4 Chatzikonstantinou A，Wolf ME，Hennerici MG.Ischemic stroke in young adults：classification and risk factors.J Neurol，2011［Epub ahead of print］

5 Marnane M，Duggan CA，Sheehan OC，et al.Stroke subtype classification to mechanism－specific and undetermined categories by TOAST，A－S－C－O，and causative classification system：direct comparison in the North Dublin population stroke study.Stroke，2010，41（8）：1579－1586.

6 Bigi S，Fischer U，Wehrli E，et al.Acute ischemic stroke in children versus young adults.Ann Neurol，2011，70（2）：245－254.

7 Aquil N，Begum I，Ahmed A，et al.Risk factors in various sub－types of ischemic stroke according to TOAST criteria.J Coll Physicians Surg Pak，2011，21（5）：280－283.

8 Hashimoto J，Aikawa T，Imai Y.Large artery stiffening as a link between cerebral lacunar infarction and renal albuminuria.Am J Hypertens，2008，21（12）：1304－1309.

9 Tuttolomondo A，Di Sciacca R，Di Raimondo D，et al.Arterial stiffness indexes in acute ischemic stroke：relationship with stroke subtype.Atherosclerosis，2010，211（1）：187－194.

10 Dangayach NS，Kane K，Moonis M.Paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic stroke.Ther Clin Risk Manag，2011，7：33－37.