滲透性脫髓鞘綜合征的臨床分析和影像學特點（附1例報道）

徐金梅 劉美真 張兆輝

滲透性脫髓鞘綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）是一種罕見的特殊脫髓鞘疾病，病變可累及中樞神經系統多個部位，根據發病部位的不同，分為腦橋中央髓鞘溶解癥（central potine myelinolysis CPM）和腦橋外髓鞘溶解癥（extrapotine myelinolysis EPM），CPM 表現為對稱性累及腦橋中央，EPM 累及腦橋以外的區域，如基底節、丘腦、小腦、皮質下白質等部位，二者可單獨發生也可合并發生。ODS臨床上非常少見，極易被漏診和誤診。本科收治1例CPM 合并EPM 的患者，該患者有長期飲酒史，但沒有血鈉改變，血鈉正常，在臨床上實屬罕見，現將其報道如下。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，第1 次入院：因頭痛、智能下降、嗜睡20余天于2011年3月29日入院，患者于2011年3月10日無明顯誘因出現頭痛，次日出現騎摩托車摔倒，肢體無力，記憶力、計算力下降，精神差，懶言少語，于第4 d天行頭顱CT 示右基底節低密度影，未行治療。病情逐漸加重，于2011年3月22日在當地醫院就診，頭顱MRI示右側顳葉、基底節、側腦室枕腳旁及腦干多發異常信號，T1WI加權低信號、T2WI加權高信號，行相關輸液治療后，病情無明顯好轉來本院就診，門診以“酒精性中毒性腦病”收入院。患者既往有30年長期飲酒史，主要飲白酒，平均每日飲酒500 g，已戒酒。入院時神經系統查體：神志清，精神差，記憶力下降、計算力下降，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射引不出，Romberg sign（＋），左側偏身淺感覺減退，病理征（－），頸軟，Kernig sign可疑陽性。輔助檢查：三大常規、血粘度、凝血全套、風濕全套未見明顯異常，肝腎功能及電解質正常，血鈉141.7 mmol／L，血鉀3.6 mmol／L。心電圖示竇性心動過緩。入院當天行腰穿檢查，CSF 檢查示：白細胞26×106／L，淋巴細胞0.9，蛋白0.66 g／L，糖3.3 mmol／L，氯化物106 mmol／L，抗酸＋墨汁染色陰性。EEG 輕度異常。2011年3月31日復查頭顱MRI示腦干、左側小腦半球及右丘腦、雙側基底節區多發異常信號，T1WI加權低信號、T2WI加權高信號，病變范圍比上次擴大，入院后給予改善循環、營養腦細胞、維生素B1、B12及對癥治療9 d后病情有所緩解，精神明顯好轉，仍訴頭痛，查體：記憶力、計算力下降，無明顯改善，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性?；颊呒覍僖蟪鲈?，囑患者出院后戒酒，繼續補充維生素治療，出院診斷為酒精中毒性腦病。

第二次入院：患者因漸進性意識障礙10 d，加重1 d于2011年5月18日再次入院，血電解質正常，血鈉：141.90 mmol／L，血鉀：3.90 mmol／L，血常規未見明顯異常，查體：淺昏迷，呼之不應，壓眶可見痛苦表情，雙瞳孔不等大，左瞳直徑約3.0mm，右瞳約4.5 mm，右側對光反射消失，左側對光反射遲鈍，角膜反射未引出，左側肢體肌力1 級，右側肢體肌力4＋級，四肢肌張力增高，膝反射等稱引出，雙側巴氏征（＋），頸強直，克氏征及布氏征（－），感覺及共濟檢查不配合。2011 年5 月10日復查頭顱MRI示右側額、顳葉及雙側枕葉、雙側基底節、小腦、腦干多發病灶，長T1長T2信號，且有占位效應，中線移位，病灶增大、增多，考慮腫瘤性病變可能性大，于2011年5月19日行頭顱MRI平掃＋DWI＋增強掃描示左側顳葉、右側額葉、雙側基底區、雙側小腦半球及雙側丘腦見片狀稍長T1、稍長T2信號，T2flair呈高信號，增強后病灶明顯強化。給予脫水降顱壓、醒腦護腦、激素、抗感染及對癥治療，患者病情無明顯改善，分析患者病情，亞急性起病，首發癥狀為頭痛、認知功能障礙，曾一度改善，后又惡化，臨床表現為雙相病程，且本次頭顱MRI顯示較當地醫院MRI有改善，考慮本病是酒精中毒引起的脫髓鞘疾病，頭顱MRI顯示多處病灶，既有腦橋基底部對稱性病變，又存在腦橋外病變，增強掃描有部分強化，診斷為ODS，患者一直呈淺昏迷狀，住院期間出現肺部感染（痰培養示肺炎克雷伯氏菌，菌落計數4＋）、上消化道出血（多次胃管抽出咖啡色胃液共約260 ml），給予加強抗感染、護胃、止血等對癥支持治療，2011年6月1日轉往當地醫院繼續治療，出院情況：淺昏迷，右瞳孔直徑4 mm，眼球外展位，左瞳孔直徑3.5 mm，眼球居中，左側肢體肌張力鉛管樣增高，右側肢體輕度增高，雙側巴氏征（＋）。

圖1 2011年5月19日頭顱MRI增強顯示多部位明顯強化

圖2 DWI（2011－5－19）示左側顳葉、右側額葉、雙側基底節、雙側小腦半球及雙側丘腦見片狀高信號

圖3 T2flair（2011－5－19）示左側顳葉雙側基底節、雙側小腦半球及雙側丘腦高信號

圖4 T1WI（2011－5－19）示左側顳葉、右側額葉、雙側基底節、雙側小腦半球及雙側丘腦見片狀稍長T1信號

2 討 論

患者有長期飲酒病史，既往體健，多次復查電解質均正常，臨床表現為意識障礙、認知功能下降、肢體癱瘓、肌張力障礙等，具有雙相病程，臨床癥狀有一定好轉后再次加重，第1次入院臨床表現以頭痛、認知功能下降為主，查體：嗜睡，精神差，瞳孔等大等圓，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力4級，肌張力正常。第2次入院較第1次病情加重，神志呈淺昏迷，瞳孔不等大，肢體癱瘓，左側肢體肌張力增高呈鉛管樣。頭顱MRI顯示多發病灶，病變不僅對稱性累及腦橋中央，還累及腦橋以外的部位，如基底節、小腦、丘腦、皮質下白質及中腦等，T1 WI加權低信號、T2 WI加權高信號，增強可見明顯強化。1959年Adams等首次詳細提出了腦橋中央對稱性的髓鞘溶解，報道了4例因突發四肢癱瘓和假性球麻痹而死亡的患者，尸解發現腦橋基底部中央可見對稱性、非炎性神經纖維脫髓鞘改變，但神經細胞及軸突相對保存，血管未受累，無炎性改變，根據病變部位及病理特征首次命名為CPM［1］。不斷有研究報道，類似的對稱性脫髓鞘病變還可累及腦橋外的部位，如基底節、丘腦、小腦、大腦皮質及皮層下等，被稱為EPM［2］。CPM 和EPM 合稱為ODS，二者既可單獨發生，也可合并出現，病理相同，分別表現為腦橋及腦橋外對稱性脫髓鞘病變。

目前ODS的病因及發病機制尚未完全明確，大部分患者發生在快速糾正低鈉血癥后［3］，尤其是伴有慢性酒精中毒、器官移植（尤其多見于肝移植的報道）、長期營養不良、惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒等慢性消耗性疾病，也可見于不恰當抗利尿激素分泌綜合征、化療放療術后、腎功能衰竭、嚴重創傷等患者中［4］。國外報道的以酒精中毒多見［5］。ODS 可以沒有低血鈉，有個案報道此病也可以發生在血鈉正常、低血鉀的患者［6］，本研究報道的患者多次查血鈉、血鉀均是正常的，第1 次 入 院：血 鈉141.7 mmol／L，血鉀3.6 mmol／L，第2次入院：血鈉141.90 mmol／L，血鉀3.90 mmol／L，沒有低鈉 血癥，既往主要是有長期飲酒史，飲酒量大，平均每天500 g，飲酒史約30 年，結合病史及相關影像學檢查，且給予維生素治療后病情明顯好轉，第1次入院誤診為酒精中毒性腦病，在臨床上非常少見，希望通過本文的病例報告來提高廣大臨床工作者對ODS的認識程度，減少誤診和漏診率。

ODS的臨床表現復雜多樣，可從精神異常到完全四肢癱，與病變累及部位和范圍有關系，CPM 典型表現為快速出現的四肢痙攣性癱瘓、假性球麻痹、意識改變，偶有閉鎖綜合征、緘默癥。EPM 比CPM更少見，可出現錐體外系癥狀等運動障礙，表現為帕金森綜合征、肌張力障礙、共濟失調等，嚴重時可出現急性期的昏迷［7］。當病灶同時累及腦橋內外時，則兩種表現都會出現。本報告為CPM 合并EPM，同時累及腦橋及腦橋外，以頭痛、智能下降、嗜睡等癥狀急性起病，第1 次住院給予改善循環、維生素B1、B12等相關治療后，患者精神明顯好轉。1月后患者病情加重，四肢癱瘓和腦干功能受損，意識漸進性加重，第2次入院呈淺昏迷，呼之不應，瞳孔不等大，左側肢體肌張力增高呈鉛管樣。表現為雙相病程，病情有一定好轉后再次加重，出現新的癥狀和體征。

頭顱MRI檢查是診斷ODS的關鍵，在影像學檢查上存在“延遲效應”，MRI往往在臨床表現出現1～2周后才顯示病變，因此，在2周左右復查MRI是必要的，以免漏診。一旦出現對稱性非炎癥腦橋中部的異常信號區，則有診斷意義。CPM 的頭顱MRI表現為腦橋基底部中央有T1加權低信號，T2加權高信號的“蝙蝠翅”樣病灶［8］。Flair加權病灶高信號更清楚［9］。10%腦橋中央髓鞘溶解癥可伴有腦橋外髓鞘溶解癥，表現丘腦、基底節區域有對稱性的T1加權低信號、T2加權高信號病灶［10］。值得注意的是，近年來關于ODS的很多報道表明病灶沒有強化或者僅輕度強化，李仲光等報道32例滲透性脫髓鞘綜合征，頭顱MRI均未見強化［11］，劉春紅等報道7例滲透性脫髓鞘綜合癥，頭顱MRI亦均未見強化［12］。本報道出現明顯強化，須引起高度重視，鑒別診斷非常重要，橋腦病變應排除腦梗死、轉移癌、膠質瘤、多發性硬化、腦干腦炎等；腦橋外對稱性病變則應與缺氧、缺血性腦損害、遺傳性或獲得性肝腦變性、線粒體腦病等進行鑒別。隨著MRI的發展，ODS診斷率大大增加，得以早期診斷、早期治療。但應該注意的是，頭顱MRI陰性不能完全排除ODS診斷，仍有MRI檢查陰性而在尸檢中發現病灶。

ODS目前尚缺乏有效治療的方法，已報道有促甲狀腺素釋放激素（TRH）［13］、單用皮質類固醇或聯用血漿置換、靜脈應用免疫球蛋白及高壓氧療法等。但均系個案報道，缺乏大樣本病例的研究。為防治此病，應首先治療原發病，盡可能避免電解質紊亂，尤其低鈉血癥，也可以加強支持療法、功能康復鍛煉、良好護理等作為輔助治療。

從大量臨床個案報道來看，ODS的臨床預后并不一致，與影像學顯示病變大小、原發病及急性期患者神經損傷的嚴重程度無關。對高危患者可引起高度重視，如突然出現血鈉的改變、肝移植、慢性酒精中毒及營養不良的患者等，這樣可以避免誘發ODS。同時應積極防治并發癥，如吸入性肺炎，尿路感染，深靜脈血栓和肺栓塞等，可以存活預后良好。需要強調的是，該病有一定的自限性，一旦出現ODS，無論病情有多嚴重，任何時候都不要放棄治療。

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6 Patel SV，Parish DC，Patel RM，eta1.Resolution of MRI findings in central pontine myelinosis associated with hypokalemia.AmJ Med Sci，2007，334（6）：490－492.

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10 Martin RJ.Central pontine and extrappontine myelinolysis：the osmotic dmyelination syndrome.J Neurosurg Psychiatry，2004，75（Suppl 3）：iii22－28.

11 李仲光，王小木，夏 峰，等.滲透性髓鞘脫失綜合征的臨床研究.中華神經外科疾病研究雜志，2009，8（5）：428－431.

12 劉春紅，張文英，宋彥峰.腦橋中央和腦橋外髓鞘溶解癥的臨床分析和影像學特點.中國使用醫刊，2010，37（24）：42－43.

13 Chemaly R，Halaby G，Mohasseb G，et al.Extrapontine myelinolysis：treatment with TRH.Rev Neurol（Paris），1998，154：163－165.