老年住院患者革蘭陰性菌尿路感染733例臨床分析

王宗穎 惠小平 (上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200025)

據(jù)資料統(tǒng)計，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診患者中，泌尿系感染位于全國基本醫(yī)療病種的第20位〔1〕。本文回顧性分析老年患者清潔中段尿培養(yǎng)中革蘭陰性菌感染的耐藥菌情況，旨在了解老年患者尿路感染中革蘭陰性菌分布及耐藥特征。

1 材料與方法

1.1 標本來源 查閱我院老年病房2007年1月至2010年12月間住院患者資料。選擇經(jīng)實驗室和臨床證實有尿道革蘭陰性桿菌感染的病例作為研究對象，其中男330例，女403例;年齡77～103歲，平均年齡85歲。將2007年1月至2008年12月定義為前2年;2009年1月至2010年12月定義為后2年，分前后2個時期進行比較，分析其病原菌分布及耐藥性分析。

1.2 細菌的鑒定和藥敏試驗 運用生物梅里埃API鑒定系統(tǒng)和K-B紙片擴散法進行細菌鑒定和藥敏試驗，依據(jù)美國NCLLS藥敏指南判斷藥物敏感性試驗結果。所有標本由上海瑞金醫(yī)院盧灣分院檢驗科行細菌鑒定和藥敏試驗。

1.3 尿路感染診斷標準 參照1985年第二屆全國腎病學術會議制定的尿路感染診斷標準。

2 結果

2.1 革蘭陰性桿菌構成分布 4年來本院老年病房尿路感染分離革蘭陰性菌共733株，其中主要為大腸埃希菌共469株，占63.9%，其次為變形桿菌共177株，占24.2%，銅綠假單胞菌30株，占4.1%，鮑曼不動桿菌28株，占3.9%，沙雷菌屬、其他假單胞菌、肺炎克雷伯菌、弗蒙地枸櫞酸桿菌均小于2%。見表1。

表1 歷年革蘭陰性桿菌病原菌構成比變遷分析〔n(%)〕

2.2 常見革蘭陰性桿菌主要抗生素耐藥率 見表2。2007年1月至2010年12月(后2年)中大腸埃希菌、變形桿菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對哌拉西林的耐藥率，分別為46.7%、18.8%、33.3%、28.6%;大腸埃希菌、變形桿菌屬、鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率分別為12.5%、4.0%、40%;大腸埃希菌、變形桿菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為36.3%、26.7%、13.3%、21.4%。見表2。

表2 常見革蘭陰性菌主要抗生素耐藥率(%)

3 討論

隨著社會老齡化的日趨嚴重，慢性病患者增多，各種先進的侵襲性診療技術的廣泛應用，抗生素的大量濫用，使醫(yī)院感染的形勢越來越嚴峻，不同地區(qū)和醫(yī)院臨床分離細菌的種類和構成也在不斷變化。在老年患者中，尿路感染病原菌中革蘭陰性桿菌占52.2%，且耐藥率高〔2〕。因此，了解尿路感染革蘭陰性桿菌分布特征及其耐藥性對防治尿路感染有重要意義，同時對指導臨床合理使用抗生素提供一定參考。

左氧氟沙星曾經(jīng)作為尿路感染經(jīng)驗用藥的一線藥物，但是本結果顯示，大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率已高達68.7%，故已不適于單獨作為尿路感染的經(jīng)驗用藥，與唐蕾等〔3〕報道結果相似。由于本院第一、二代頭孢及氟喹諾酮類的廣泛使用，使其耐藥率高于國內其他文獻〔4，5〕。近2年來本院根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則，分級管理頭孢三、四代及碳青霉烯類抗生素使用，嚴格按病原學檢查結果選擇敏感抗生素，前后2年比較，大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南的耐藥率降低，這一結果說明，有效的制度管理，可以降低細菌耐藥率。

銅綠假單胞菌具有多重耐藥性的特性，能天然抵抗多種抗菌藥物。本結果顯示，后2年銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林的耐藥率降低，這與本院嚴格執(zhí)行抗生素分級管理有關。王益群等〔6〕報道銅綠假單胞菌對氨基糖苷類耐藥率低，但本結果顯示銅綠假單胞菌對氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素)的耐藥率有所增加，由0% ～28%上升到14.3% ～42.89%，與之不相符合。有文獻報道，約20%銅綠假單胞菌在單藥治療時發(fā)展為多重耐藥，所以認為早期經(jīng)驗性治療時以聯(lián)合用藥更可靠〔7〕。氨基糖苷類抗生素可提高對銅綠假單胞菌的膜通透性，聯(lián)合使用β-內酰胺酶類抗生素，能有效達到控制感染的目的。本研究結果提示的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類耐藥率增高的原因，可能與我院單獨用藥有關。我們同時觀察到，銅綠假單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率也明顯增加，這與臨床上廣泛使用喹諾酮類治療尿路感染有關。

本結果提示鮑曼不動桿菌耐藥情況已非常嚴重，且耐藥速度驚人。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，對氟喹諾酮類耐藥與gyrA和parC基因突變有關〔8〕;β-內酰胺酶類抗生素耐藥機制有β-內酰胺酶產生、青霉素結合蛋白親和性降低、膜蛋白缺失及苯唑西林酶產生等有關〔9，10〕。因此，臨床上治療老年尿路感染時應高度重視鮑曼不動桿菌的耐藥性問題，宜選擇含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等，此類抗生素可抑制耐藥菌株產生的各種β-內酰胺酶，增強抗菌作用。

本院老年尿路感染革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌占首位的，臨床上宜選擇含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑，或聯(lián)合運用抗生素，作為治療老年尿路感染的首選;左氧氟沙星耐藥率高，不主張單藥使用。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，可有效降低細菌耐藥率。

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10 Fernandez-Cuenca F，Martinez-Martinez L，Conejo MC，et al.Relationship between beta-lactamase production，outer membrane protein and penicillin-binding protein profiles on the activity of carbapenems against clinical isolates of A cinetobacter baumannii〔J〕.J Antimicrobial Chemother，2003;51(3)：565-74.