124例老年急性腎損傷相關因素的分析

李巖

急性腎損傷(AKI)是一種以腎功能迅速惡化為特征的重癥急性腎臟病。2005年9月AKI合作研討會對AKI做了較為公認的定義［1］。近年來，AKI的發病率呈不斷上升趨勢。據報道，Scr升高26.4 μmol/L，患者病死率可增加 4.1 倍［2］。盡管目前在AKI的病理生理、發病機制及治療等方面的研究均取得了長足的進展，但AKI的病死率仍居高不下［2］，尤其是老年人的危險因素較多，且病情較重。如早期不積極干預治療，則預后極差。本文回顧性分析我院老年AKI患者124例的臨床資料，探討其發生的相關因素，為老年AKI患者的早期診斷及治療，改善患者的預后提供理論及臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 回顧分析我院2007年7月至2011年7月期間住院患者年齡(60～83)歲，平均年齡(69.2±8.1)歲，符合下述AKI診斷標準的124例老年患者。其中男76例，女48例。124例AKI患者中AKI分期1期56例占45.2%，2期36例占29%，3期32例占25.8%。

1.1.2 入選標準及排除標準 ①入選標準患者均符合AKI診斷標準:AKI指病程在3個月以內，包括血、尿、組織學及影像學檢查所見的腎臟結構和功能異常。其診斷及分期標準按阿姆斯特丹AKI合作研討會的標準［5］。AKI的診斷標準:48 h內Scr升高絕對值＞26.4 μmol/L或較基礎值升高≥50%，和(或)尿量減少［尿量＜0.5 ml/(kg·h)，時間＞6 h］。AKI的分期標準見表1。②排除標準:各種原因導致的慢性腎衰竭患者。

表1 AKI的分期標準(基于RIFLE)

1.1.3 老年AKI病因分析 腎前性疾病52例占41.93%，(心腦血管意外20例，腹瀉嘔吐14例，腸梗阻8例，消化道出血6例，急性胰腺炎4例);腎毒性藥物36例占29.03%，(其中腎毒性中藥18例，化療藥8例，甘露醇6例，造影劑4例);腎后性梗阻24例占19.35%，(其中腎結石12例，腎腫瘤6例，前列腺肥大6例);原發腎臟病12例占9.68%其中(腎病綜合征8例，急性過敏性間質性腎炎4例)。124例AKI患者合并心衰18例，合并嚴重肺部感染14例，合并感染中毒性休克10例，合并多臟器衰竭10例。

1.2 治療情況

1.2.1 非透析治療 共72例用于腎功能輕度至中度損害者。治療原則:①病因治療:糾正AKI患者的致病因素，如有血容量不足者，迅速止血，積極補充血容量;感染性休克者應用強力抗生素并糾正休克;中毒者立即采取相應 的救治措施。②對癥支持治療:禁用腎毒性藥物，糾正水、電解質、酸堿平衡失調。糾正心衰等常規治療。治療過程中密切觀察出入量、血壓、呼吸、尿量、監測腎功能及電解質變化。

1.2.2 透析治療 共52例，其中血液透析38例，腹膜透析14例，用于腎功能重度損害或經保守治療腎功能仍進行性惡化，有肺水腫或腦水腫先兆，血鉀＞6.5 mmol/L。無尿＞2 d，少尿＞4 d的患者。

1.3 預后判斷 以出院時間為主要觀察終點，判斷預后指標為住院病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10統計學軟件進行統計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料構成比和率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 從病因分析 腎前性52例占41.93%，腎毒性藥物36例占29.03%，梗阻性 腎病24例占19.35%，原發腎臟病12例占9.68%。引起老年腎前性AKI的主要原因為心血管及消化道疾病，其中以心衰最為常見。引起老年AKI藥物主要為腎毒性中藥、甘露醇、造影劑、化療藥。引起腎后性AKI以尿石癥為主，其次為前列腺增生和腎腫瘤。

2.2 從AKI分期分析 1期56例，死亡12例，占21.4%;2期36例，死亡 8例，占 22.2%;3期 32例，死亡 10例，占31.2%。

2.3 死亡分析 AKI患者死亡30例，總病死率為24.2%。AKI患者中非透析72例，死亡12例(占16.7%);透析患者52例，死亡18例(占34.6%)，非透析患者住院病死率低于透析患者(χ2=5.30，P＜0.05)。血液透析患者38例，死亡14例，病死率為36.8%;腹膜透析14例，死亡 4例，病死率28.6%。卡方檢驗提示透析方式對病死率沒有影響(χ2=0.05，P＞0.05)。但對于伴有心功能不全的AKI患者，腹膜透析較血液透析病死率低(χ2=4.01，P＜0.05)。死亡30例中，其中死于感染性休克或敗血癥12例占40%，死于多臟器衰竭10例占33.3%，死于尿毒癥腦病8例占26.7%。

3 討論

近年來，AKI的發病率呈不斷上升趨勢，尤其是老年人由于腎臟組織結構及全身血流動力學、內分泌代謝改變，腎臟功能逐年下降，而且心腦血管疾病及其他基礎疾病也處于高發年齡，故老年人易發生AKI。本研究發現，我院引起老年AKI的常見病因為(1)腎前性損害，其中，心腦血管疾病和消化道疾病最為常見。由于老年人生理性渴感減退，尿濃縮能力下降，腎臟的保鈉能力下降，故易發生這種AKI［1］。這就提示臨床醫生應積極治療患者的系統疾病，積極糾正低血容量及心功能不全，避免引起腎前性AKI。②腎毒性藥物:本研究中腎毒性藥物主要為中藥制劑、化療劑、造影劑、甘露醇等。因為老年患者腎臟已存在一定程度的病理損害，藥物經腎排泄時速度減慢，半衰期延長，易在體內蓄積，加上血流灌注低、免疫功能紊亂等因素，使得藥物對腎臟的易感性增加［4］。提示在老年患者用藥時要合理選藥、調整劑量，避免濫用抗生素和腎毒性藥物。注意個體化用藥，并密切觀察藥物不良反應、嚴密監測腎功能變化以預防AKI的發生。③梗阻引起AKI與老年前列腺肥大及泌尿系結石、腫瘤的發生率較高有關。提示臨床醫生應及時行超聲檢查，以了解腎臟情況及尿路是否通暢，及時去除梗阻因素，以使腎功能有望恢復。

老年AKI患者治療主要是采用非透析治療及透析治療。本研究中需要透析治療的AKI的病死率高達34.6%，而非透析治療的AKI病死率16.7%。透析患者死亡率高可能與患者本身病情重、電解質紊亂、尿毒癥心肌病、尿毒癥腦病等并發癥較多有關［3］。老年AKI患者血流動力學不穩定，并發癥多見，易出現心血管惡性事件，增加病死率。隨近年來腹膜透析治療方案靈活化，其用于危重AKI的治療逐漸被人們認可。腹透治療過程中，不易出現心血管惡性事件，不引起血流動力學的改變，特別對合并心血管并發癥AKI［3］。在腹膜透析治療的患者病死率低于血液透析。本研究發現AKI分期3期患者的住院病死率高于AKI1期和AKI2期患者的病死率，這可能與研究對象的臨床狀態、本身疾病嚴重程度及當地醫療水平有關。同時，也提示AKI合作研討會上提出的AKI診斷和分期標準在早期診斷和判斷預后的實際應用價值仍需大量的臨床實踐來驗證［2］。

綜上所述:老年AKI患者的病理生理過程較為復雜，與多種因素有關，而且病情較重，合并癥多，死亡率高。探討其臨床特點及預后對老年AKI患者的診治提高認識，避免誤診誤治而造成腎功能不可逆的改變，爭取早期診斷，及時治療，減少病死率，具有重要意義。

［1］王海燕.腎臟病學.第2版.人民衛生出版社，2001:1658-1662.

［2］陳麗植，陳蕾，蔣小云，等.118例兒童急性腎損傷預后因素的臨床分析.中華腎臟病雜志，2010，26(7):497-502.

［3］李艷偉，夏天，李榮，等.急性腎損傷住院情況調查及危險因素分析.中華腎臟病雜志，2010，26(11):866-867.

［4］戴輝.47例老年慢性腎臟病合并急性腎損傷相關因素的分析.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11(6):546-547.

［5］急性腎損傷專家共識小組.急性腎損傷診斷及分類專家共識.中華腎臟病雜志，2006，22(9):661.