經陰道與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床效果分析

郭哲

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，發病率為20% ～50%［1］，目前主要的治療手段是手術治療。隨著生活質量的提高和醫療技術的不斷完善，子宮肌瘤剔除術由單一的開腹手術向微創方向發展［2］。傳統的開腹手術逐步被微創手術取代，經陰道子宮肌瘤剔除術(TVM)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(LM)均為微創手術，在臨床上應用逐漸增多，已大大超過開腹剔除子宮肌瘤的例數［3］。為討論兩種術式的臨床效果，對我院2008年1月至2011年8月采用這兩種術式行子宮肌瘤剔除術患者的手術情況和臨床資料進行分析總結，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年8月，行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術及陰式子宮肌瘤剔除術患者共88例:42例行陰式子宮肌瘤剔除術(陰式組)，46例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(腹腔鏡組)。患者術前均行婦科檢查及陰道超聲檢查確定肌瘤位置、數目、大小、活動度。術前均常規行宮頸液基薄層細胞學檢測(TCT)排除宮頸惡性病變。對月經不正常者常規行宮腔鏡檢查，必要時診斷性刮宮排除子宮內膜病變。陰式組和腹腔鏡組，兩組年齡，足月分娩史及肌瘤生長部位比較，差異無統計學意義(見表1)。經陰道組病例選擇標準:子宮前后壁肌瘤，活動度良好，陰道伸展性好的患者，最大肌瘤直徑﹤10 cm;腹腔鏡組病例選擇標準:肌瘤位于宮底或前后壁，最大直徑﹤10 cm，個數≤3個的子宮肌瘤患者。

1.2 手術方法

1.2.1 陰式子宮肌瘤剔除術 手術方法參照文獻報道的術式［4］，術前陰道準備及清潔灌腸等同一般經陰道手術。采用腰硬聯合麻醉，膀胱截石位，常規消毒、鋪巾、導尿。置陰道拉鉤暴露宮頸，根據肌瘤位置選擇切開前或后穹窿。肌瘤位于子宮前壁選擇前穹窿切開，肌瘤位于子宮后壁選擇后穹窿切開，前后壁均有肌瘤者，則需打開前、后穹窿。分離、暴露反折腹膜并切開進入盆腔，切口向兩側延長至3、9點處。進入盆腔后，探查子宮大小、肌瘤位置及數目。催產素20U注射于宮體部，以布巾鉗鉗夾瘤體，快速剝離肌瘤，止血鉗鉗夾肌瘤根部，縫扎止血，1-0可吸收線“8”字縫合瘤腔，連續縫合子宮切口;多發肌瘤者，同法處理。觸摸整個子宮肌層，無肌瘤殘留并觀察創面無出血，2-0可吸收線連續鎖邊縫合反折腹膜及陰道端，放置腹腔引流管，陰道內置絡合碘紗條，24～48 h后取出。

1.2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 采用喉罩或氣管插管全身麻醉，膀胱結石頭低臀高位，常規氣腹穿刺，氣腹壓力12～14 mm Hg)，4個穿刺套管(trocar)分別置入臍上緣(10 mm)，左髂前上棘內側(5 mm)，左下腹(10 mm)，右下腹(5 mm)，常規放置舉宮器。催產素20 U，生理鹽水100～200 ml稀釋后注射于子宮肌瘤周圍及基底部，至瘤體包膜變白。超聲刀切開肌瘤包膜，深達瘤體，抓鉗鉗夾瘤體，超聲刀沿瘤體邊緣凝固、切斷周圍包膜及基底部血管組織，1號可吸收線內“8”字間斷全層縫合子宮切口;如果穿透宮腔，先間斷縫合內1/3肌層，對合黏膜層，再縫合剩余肌層。剔除肌瘤由子宮旋切器粉碎后取出，送病理檢查。

1.3 觀察指標及評估標準 ①手術時間:兩組病例均自麻醉成功，手術開始到手術結束計時。②術中出血量按容積法和稱重法進行準確評估。③術后病率:術后病率指術后24 h連續2次相隔4 h體溫超過38℃，但無感染證據。④術后住院時間。

2 結果

2.1 術中情況 腹腔鏡組46例中，除2例為子宮腺肌癥，因瘤體較大切除困難中轉開腹，其余手術均成功;陰式組無一例中轉開腹，術中或術后無并發癥發生。陰式組術中出血明顯少于腹腔鏡組(P＜0.05)，陰式組剔除肌瘤個數明顯多于腹腔鏡組(P＜0.05)，手術時間及剔除肌瘤最大直徑兩組無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.2 術后情況 陰式組術后病率多于腹腔鏡組(P＜0.05)，術后排氣時間及住院時間無顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 子宮肌瘤兩種術式患者術中情況比較

表3 子宮肌瘤兩組術式患者術后情況比較

2.3 隨訪情況 兩組患者均于術后1、3、6、12個月門診隨訪。兩組術前有月經量過多或膀胱、直腸壓迫癥狀，術后癥狀全部緩解，陰道B超檢查均未發現殘余肌瘤，術后1個月門診復查，陰式組陰道穹窿、殘端均愈合良好。

3 討論

陰式子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術均屬微創手術。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術自從20年前開展以來，以其創傷小，胃腸功能恢復快，臨床應用日趨廣泛［5］，且切口不與外界相通感染機會小，特別對合并盆腔粘連、附件腫塊及不孕癥檢查更為合適。而經陰道子宮肌瘤剔除是婦科微創手術發展的一種新術式［6］，其腹壁無瘢痕，費用低［7］，對腹腔干擾小，創傷小，出血少，術后疼痛輕;另外與腹腔鏡相比術中可直接觸摸子宮，不容易遺漏深部小肌瘤;同時可直視下縫合子宮切口，縫合牢固，止血確切;并且不需要昂貴設備，有微創效果，切實可行。本研究結果顯示:陰式組和腹腔鏡組在手術時間、肌瘤大小、術后排氣時間、住院時間無明顯差異(P＞0.05);但陰式組術中出血量少于腹腔鏡組(P＜0.05)，剔除肌瘤數目多于腹腔鏡組(P＜0.05);可能與由于鏡下縫合達不到直視下效果，對于過大過深肌瘤縫合困難，引起出血增多;另腹腔鏡手術不能直接觸摸子宮，易對深部小肌瘤造成遺漏。至于陰式組術后病率多于腹腔鏡組(P＜0.05)，考慮陰式手術野易被陰道內致病菌所污染，均可誘發術后病率，本研究結果與相關報道為31.1%［8］相近。同時經陰道手術視野小，暴露差，子宮切口與外界相通等的局限性，子宮肌瘤過大(直徑﹥10 cm)，位置高，數量多，子宮固定及陰道過緊過深均可導致手術失敗［9］。

總之，陰式肌瘤剔除術和腹腔鏡肌瘤剔除術各有利弊，不能相互替代，應根據肌瘤的類型、大小、數目及患者的要求選擇適當的手術方式，更重要的是根據術者的手術經驗及技巧來決定，且術前詳細、周密的檢查和評估手術，也是保證手術的成功和做到對患者的真正微創的關鍵。

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［2］Falcone T，Bedaiwy MA.Minimally inva-sive management of uterine fibroids.Curr Opin in Obstet Gynecol，2002:401-407.

［2］費搖冬，宋恩源.經陰道與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術比較分析.中國基層醫藥，2009，16(7):1295.

［4］Davies A，Hart R，Magos AL.The escis-ion of uterine fibroids by vaginal myo-mectomy;A prospective study.Fertil Steril，1999，71(2):961-964.

［5］郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(11):641-643.

［6］Agostini A，Deval B，Birsan A，et al.Vagi-nal myomectomy using posterior colp-otomy:feasibility in normal practice.EurJ Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，116(2):217-220.

［7］Chen C.Laparoscopic myomectomy for large myomas.Int Surg，2006，91(15):77-80.

［8］王兆莉，柳曉春.經陰道子宮肌瘤剔除術后發熱的分析及預防.國際醫藥衛生導報，2006，28(5):29-30.

［9］柳曉春，謝慶煌，陳龍，等.經陰道子宮肌瘤剔除術50例臨床分析.中華婦產科雜志，2002，37(9):565-566.