血栓抽吸導管在高齡急性心肌梗死患者介入治療中的應用

劉曉堃 李 莉 趙碧瓊 田美蓉 耿學斌 張慶華 劉小明 王宏嶺 韓全樂 趙國玉 于佳新 尚小明(河北醫科大學唐山臨床醫學院 唐山市工人醫院心內二科，河北 唐山 063000)

血栓抽吸導管在高齡急性心肌梗死患者介入治療中的應用

劉曉堃 李 莉 趙碧瓊 田美蓉 耿學斌 張慶華 劉小明 王宏嶺 韓全樂 趙國玉 于佳新 尚小明(河北醫科大學唐山臨床醫學院 唐山市工人醫院心內二科，河北 唐山 063000)

目的 評價冠狀動脈內血栓抽吸導管抽吸血栓聯合介入治療對于改善高齡急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心肌水灌注的安全性和有效性。方法 根據是否應用血栓抽吸導管入選2008年1月至2010年1月在我中心接受急診冠狀動脈介入治療的年齡≥75歲的198例STEMI患者分為兩組，即血栓抽吸導管組(98例)和對照組(100例)。比較兩組臨床資料、冠脈造影和介入資料，以及術后心肌生化標記物、左心室射血分數、左心室舒張末內徑和隨訪期間(平均隨訪12個月)主要心臟不良事件的差異。結果 血栓抽吸導管組術后心肌灌注指標及住院期間臨床指標(MBG、cTFC、CK-MB、無或慢血流比例)均顯示優于對照組(P＜0.05);左心室射血分數、左心室舒張末徑兩組比較未顯示統計學差異。隨訪平均時間(13.1±5.8)個月，抽吸導管組心源性死亡率、心臟原因再次住院率顯著低于對照組(P＜0.05)，再發心肌梗死、靶血管再次血運重建、再發心絞痛等主要心臟不良事件少于對照組，但無顯著差異(P＞0.05)。結論 抽吸導管可進一步改善STEMI介入治療后的心肌組織灌注，減少心源性死亡等主要心血管病事件的發生。

心肌梗死;高齡;血栓;抽吸導管;介入

近年來急診經皮冠狀動脈介入治療已經成為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最重要的再灌注治療方法。但介入治療術后仍有很多患者發生無再流或慢血流現象，部分患者即使達心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)3級血流仍會出現心肌水平的灌注不足，尤其對于高齡急性心肌梗死患者，常嚴重影響心肌功能恢復和患者中遠期預后。STEMI患者介入治療出現無復流發生的主要原因與冠狀動脈遠端微小血管微血栓和脂肪顆粒栓塞有關。因此，本研究旨在對高齡STEMI患者行急診PCI時采用血栓抽吸導管抽吸血栓方法，觀察其防止微曲血管栓塞和對心功能以及心臟不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年1月至2010年1月連續入住我院的年齡≥75歲的STEMI急診介入治療患者198例，依據是否行血栓抽吸導管隨機分為抽吸導管組98例和對照組100例，入選標準：①所有STEMI病例診斷均符合WHO診斷標準;②發病時間＜12 h;③血流動力學穩定;④右橈動脈搏動良好，Alien試驗陽性;⑤冠脈造影顯示罪犯相關血管(IRA)狹窄直徑＞70%以上。排除標準為：①心源性休克，血壓＜90/60 mmHg;②左主干急性閉塞;③繼發性心臟破裂、心肌穿孔、腱索斷裂和有嚴重瓣膜炳;④嚴重肝腎功能不全;⑤造影劑過敏者;⑥不同意介入治療者。

1.2 研究方法 常規經橈動脈途徑完成冠脈造影確定梗死罪犯相關動脈(IRA)，選擇6F指引導管，先用0.014″普通的軟導絲或中等硬度導絲通過病變，在抽吸導管組，經導絲直接送Diver CE血栓抽吸導管傘病變部位，導管尾端接30 ml注射器持續負壓抽吸，同時緩慢前送及后撤導管，并使之通過病變部位。根據造影結果可以反復抽吸多次至血栓影消失，前向血流改善。充分吸引后依據病變特點選擇合適直徑的支架，采取球囊預擴張病變部位并植入支架，或直接植入支架。在對照組，導絲通過病變后經球囊擴張后植入合適直徑的支架。球囊：靶血管的比例為1∶1，支架的選擇標準為1.1∶1，所選支架均為國產藥物涂層支架(Firebid Stent)。所有患者PCI術前均即刻口服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，術后常規抗血小板、肝素抗凝等治療。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床及造影資料，包括：性別、年齡、危險因素、罪犯血管、IRA狹窄程度、發病至血管開通時間、平均支架長度、支架內徑等。比較兩組患者的臨床療效指標包括：術后即刻無血流或慢血流發生情況、梗死相關冠脈TIMI分級和心肌灌注分級(ME)〔1〕、校正的TIMI幀數計數(cTFC)〔2〕、術后肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、術后1 w心臟超聲左心室射血分數、左心室舒張末徑。術后1年隨訪期間主要心臟不良事件(包括心源性死亡、再發非致命性心肌梗死、靶血管再次血運重建、再發心絞痛)及心臟原因再次住院(因心絞痛、更梗死、心功能不全再次住院)比例。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料數據以±s表示，比較行t檢驗，計數資料比較行χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床資料及介入治療情況比較 抽吸導管組98例(男68例，女30例)，平均年齡(77.8±5 2)歲，對照組100例(男73例，女27例)，平均年齡(78.2±4.9)歲，兩組比較無顯著性差異(P＞0.05);抽吸導管組和對照組合并高血壓(56.4%vs 55.9%)、合并糖尿病(27.2%vs 28.8%)、吸煙(38.8%vs 35.8%)、高膽固醇血癥(55 1%vs 58 7%)等臨床比較均無顯著性差異。抽吸導管組和對照組IRA分別是左前降支(48.3%vs 52.0%)、左回旋支(8.0%vs 8.0%)、右冠狀動脈(43.7%vs 40.0%)，病變支數分別為(1.9±1.0)支vs(2.1±0.8)支，IRA狹窄程度(96.2% ±6.2%vs 96.4% ±6.8%)、發病至血管開通時間(385.2±178.1)min vs(389.5±177.9)min，平均支架長度〔24.8±17.4)mm vs(22.7±15.6)mm〕，平均支架內徑〔(3.16±0.6)mm vs(3.01±0.7)mm〕，使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(鹽酸替羅非班)(18.2%vs 19.6%)等方面比較也無顯著性差異。

2.2 臨床治療效果比較 抽吸導管組術后心肌微灌注指標及住院期間臨床指標(MBG、cTFC、CK-MB、無或慢血流比例)均顯示出優于對照組(P＜0.05);術后1 w超聲心動圖顯示左心室射分數、左心室舒張末徑兩組比較無顯著性差異。隨訪平均時間(13.1±5.8)個月，抽吸導管組心源性死亡率、心臟原因再次住院率顯著低于對照組(P＜0 05)，再發心肌梗死、靶血管再次血運重建、再發心絞痛等主要心臟不良事件少于對照組，但無顯著性差異(見表1)。

表1 抽吸導管組和對照組臨床療效比較

3 討論

急診PCI快速開通IRA可顯著降低STEMI患者的病死率和致殘率，但IRA開通后仍有部分患者出現無再流現象。急診PCI中無再流現象發生率為5% ～20%，此時IRA供血心肌不能得到有效心肌血流灌注，是急診介入治療中的嚴重并發癥之一。而高齡也是影響心肌梗死預后的獨立因素，因此，能夠盡早開通高齡STEMI患者IRA并達到心肌水平灌注顯得更為重要。近年來，如何預防和治療無或慢血流現象成為急診介入治療研究的熱點。因其具體機制不明，目前尚無良好的應對方法。此現象多在球囊反復擴張或支架置入后迅即發生，冠脈微血管栓塞可能是其重要的觸發因素，微血管栓塞后會刺激內皮細胞釋放各種縮血管因子致使微血管發生痙攣、無或慢血流發生。所以減少栓塞或栓塞后刺激，理論上可以減少無或慢血流現象的發生，從而改善心肌灌注和預后。

AMI患者PCI術中應用血栓抽吸裝置不增加手術復雜，不延長手術時間，與傳統的PCI術相比，血栓抽吸裝置可改善STEAMI患者的心肌微循環灌注，可有效防止“慢血流”和“無復流”現象發生〔3〕。但對于高齡STEMI患者是否有效安全缺乏隨機性研究。我們采用的DIVER CE血栓抽吸導管操作過程簡單，容易送到病變遠端，不阻斷血流，導管沿著鋼絲行進，不會損傷血管內壁，不會出現無法收回的事件，占用時間短，費用比遠端保護裝置低。本研究提示血栓抽吸導管結合急診PCI更能有效改善高齡STEMI患者心肌水平的灌注，減少梗死面積，進一步降低再住院率和心源性死亡率。本研究同時也顯示，抽吸導管組左心室功能指標(左心室射血分數、左心室舒張末徑)、再發心肌梗死、靶血管再次血運重建、再發心絞痛等心臟不良事件較對照組無顯著性差異，但有好轉趨勢，考慮可能與觀察時間短、高齡患者常合并多臟器疾病、入選病例少有關。

此外，本研究應用MBG、cTFC兩項指標以評價心肌組織水平灌注，能簡單、客則評價冠脈血流和心肌組織水平灌注情況，重復性好、不受檢測者臨床經驗限制，可以了解心肌再灌注情況，主要反映再灌注的程度及范圍。上述兩種方法有助于發現雖為TIMI 3級血流但微循環灌注欠佳的患者，是心肌組織微循環灌注的良好評價指標。

1 Hoffmann K，Haager P，Arning J，et al.Usefulness of myocardial blush grade early and late after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Am Cardio J，2003;92(9)：1015-9.

2 Vijayalaksbmi K，Ashton VJ，Wright RA，et al.Corrected TIMI flame count：applicability in modern digital catheter laboratories when different are used〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2004;63(4)：426-32.

3 Orrego PS，Colombo P，Bigi R，et al.Thrombus aspiration before standard primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction：The DEAR-MI(De thrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction)Study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(8)：1552-9.

R544.1

A

1005-9202(2012)17-3631-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.006

河北省醫學適用技術跟蹤項目(GI2010-41)

尚小明(1956-)，男，主任醫師，碩士，主要從事冠心病、心律失常研究。

劉曉堃(1970-)，男，主任醫師，博士，主要從事冠心病介入研究。

〔2011-03-21收稿 2011-06-12修回〕

(編輯 曹夢園)