規范化中西醫結合帕金森病綜合治療方案的單純平均治療成本

陳 煒 吳 林 劉 泰 古 聯 何乾超 蔣凌飛 鄭福奎

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院腦病二區，廣西 南寧 530001)

規范化中西醫結合帕金森病綜合治療方案的單純平均治療成本

陳 煒 吳 林1劉 泰 古 聯 何乾超 蔣凌飛2鄭福奎

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院腦病二區，廣西 南寧 530001)

目的 探討規范化中西醫結合帕金森病(PD)綜合治療方案單純平均治療成本的衛生經濟學問題。方法 采用按病程分層后隨機分組的方法，將80名年齡在35～80歲原發性PD患者，先據改良Hoehn-Yahr分級為早期(Ⅰ～Ⅱ級)，中期(Ⅲ級)，晚期(Ⅳ～Ⅴ級)，分層后按隨機數字表隨機分成2組，對照組(40例)，治療組(40例)。其中對照組采用口服美多巴片;治療組采用口服美多巴片+針灸治療+中藥口服治療+中藥熨療。各組由神經內科醫師分別在治療前、治療后進行臨床UPDRS評分，分別記錄精神、行為和情緒(UPDRS-I)、日常生活活動(UPDRS-Ⅱ)、運動功能檢查(UPDRS-Ⅲ)、運動并發癥(UPDRS-Ⅳ)、生活滿意度(LSIB)和PD生活質量評分量表(PDQ)，并將結果進行衛生經濟學評價。結果 建立了規范化中西醫結合PD綜合治療方案。經過該方案治療，UPDRS-I、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ、UPDRS-Ⅳ、LSIB和PDQ評定均顯著優于對照組(P＜0.05)。其衛生經濟學指標評價治療組高于對照組。結論 綜合目前對PD中西醫研究最有效的方法和技術，制訂出規范化中西醫結合PD綜合治療方案。該方案具有較好的療效，但成本較高。

PD;中西醫結合;規范化;治療;衛生經濟學

帕金森病(PD)現有的治療方法不能減慢疾病的進程，而且隨著長期用藥和疾病的發展，效果進行性下降，且副作用日趨嚴重。更好的減輕PD病人的臨床癥狀，改善和提高生存質量已經成為PD臨床治療的總目標。因此，開發PD標準化中西醫結合治療方案在現今的臨床治療工作中顯得尤為重要。筆者綜合了多種臨床治療PD的有效療法，制訂出規范化中西醫結合PD綜合治療方案，并對其衛生經濟學指標進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009～2010年在廣西中醫學院第一附屬醫院神經內科門診和神經內科住院部的80例PD患者為研究對象，入院順序使用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組，各組40例。治療組平均年齡(68.28±10.21)歲，男22例，女18例，早期(1～2.5級)28例，中期(3級)12例，平均病程(3.94±3.02)年;對照組平均年齡(68.80±7.59)歲，男20例，女20例，早期(1～2.5級)29例，中期(3級)1例，，平均病程(4.44±3.17)年。兩組患者的性別、平均年齡、平均病程經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者治療前改良Hoehn-Yahr PD分級情況比較，差異亦無統計學意義(P＞0.05)，據有可比性。

1.2 診療標準 (1)中醫診斷標準：參照1992年《中華全國中醫學會老年醫學會中醫老年顫證診斷和療效評定標準》試行中的診斷標準部分制定〔1〕。(2)西醫診斷標準：參照2006年中華醫學會神經病學分會運動障礙及PD學組所制定的《PD診斷標準》制定〔2〕。(3)PD分級標準：參照改良Hoehn-Yahr PD分級標準制定〔3，4〕。

1.3 納入病例標準 (1)愿意簽署知情同意書;(2)年齡35～80歲;(3)西醫診斷為原發性PD者或中醫診斷為顫病和(或)顫拘病以震顫為主癥;(4)發病6個月以上;(5)改良Hoehn-Yahr PD分級標準級以內者。

1.4 排除病例標準 (1)各種帕金森綜合征及帕金森疊加綜合癥者;(2)中醫診斷為顫拘病，以拘證為主者;(3)有嚴重的心、肝、腎、內分泌和代謝障礙疾患、造血系統疾患、惡性腫瘤或精神障礙、癲癇、失明、失語、聾啞者;(4)原用美多巴劑量超過試驗劑量，或減量產生療效明顯減退及不良反應者;(5)不能耐受或其他原因不能按要求接受、完成治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 (1)對照組：口服美多巴片，即美多巴片125 mg，每日2次，連用 1 w，然后改為美多巴片 250、125、125 mg，早、中、晚服，維持3個月。(2)治療組：除了口服美多巴片之外，配合下列中醫治療：①針灸治療：頭針選區是舞蹈震顫控制區+百會、灸神闕，電針中度刺激，以患者耐受為度，每次30 min。14 d為1療程，每療程結束后休息1～2 d，持續3個月。②中藥口服治療：采用廣西名老中醫吳子輝先生的止顫平帕湯(天麻 10 g、鉤藤 20 g、僵蠶15 g、全蝎10 g、黃芪20 g、丹參15 g、龜膠20 g)，使用江陰天江藥業有限公司中藥配方顆粒制成。每日1劑，分2次口服。28 d為1個療程，連服3個療程。③中藥熨療：采用本院制劑十一方藥渣，溫度為40～45℃，每次30 min，每天一次。14 d為1療程，每療程結束后休息1～2 d，持續3個月。

1.5.2 療效觀察 (1)評定指標：①臨床UPDRS評分(采用統一印制的正規的UPDRS評分量表)〔5〕，分別記錄精神、行為和情緒(UPDRS-I)，日常生活活動(UPDRS-Ⅱ)，運動功能檢查(UPDRS-Ⅲ)，運動并發癥(UPDRS-Ⅳ)。②生活滿意度(LSIB)〔6〕。③PD 生活質量評分量表(PDQ)〔7，8〕。(2)統計學處理：資料均采用SPSS17.0統計軟件進行分析處理，計量資料以±s表示，治療前后組內及組間比較均采用t檢驗，分級比較采用Radit分析。

2 結果

2.1 療效觀察結果 經過本方案治療，治療組UPDRS-I、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ、UPDRS-Ⅳ、LSIB 和 PDQ 評定均顯著優于對照組(P＜0.05)。說明本方案在改善PD患者的精神行為情緒狀態、日常生活活動能力、軀體運動功能、運動并發癥方面優于對照組，并其可提高患者生活質量與生活滿意度，見表1。

表1 兩組PDQ評分比較( ± s，n=40)

表1 兩組PDQ評分比較( ± s，n=40)

與對照組比較：1)P＜0.05

量表類別 對照組治療前 治療后治療組治療前 治療后UPDRS-Ⅰ 2.32±1.91 1.74±1.04 2.46±1.77 1.40±0.741)UPDRS-Ⅱ 13.76±8.12 9.86±6.73 12.97±10.607.15±7.091)UPDRS-Ⅲ 33.76±10.12 19.86±8.77 35.97±10.6016.35±8.521)UPDRS-Ⅳ 1.73±2.29 1.55±2.12 1.88±1.57 0.66±1.081)LSIB 13.31±2.29 15.18±3.79 13.52±2.82 16.46±2.961)PDQ 48.88±19.2041.80±18.3648.70±23.35 35.07±17.651)

2.2 衛生經濟學研究結果 以人民幣計，美多巴片(250 mg/片，2.5173 元/片)，3 個月需435.49 元;針灸治療(14 元/次)，3個月需1 162元左右;中藥湯劑(＞20.76元·劑-1·d-1)，3個月需1 868.4元以上;中藥燙熨治療(13元/次)，3個月需1 079元左右;床位費(33.3元/d)。因患者住院天數、門診復診次數、交通工具等個體差異較大，無法統計，故在不計入此類額外治療成本費用的情況下，對照組個人平均治療費用435.49元以上，治療組個人平均治療費用4 544.89元以上。

經衛生經濟學成本-效果分析(CUA)表明：本方案雖具有較好的治療效果，但其成本-效果比高于采用常規西醫治療的對照組，說明本方案效果較好，但成本較高，見表2。

表2 兩組患者平均治療成本-效果分析(n=40)

3 討論

PD目前尚缺乏特異性的治愈方法，以左旋多巴制劑為代表的藥物替代療法在PD的治療中一直處于主導地位。但是現有的治療方法不能減慢疾病的進程，而且隨著長期用藥和疾病的發展，效果進行性下降，且副作用日趨嚴重。例如左旋多巴對早期的PD有一定的治療作用，但5～10年后約50% ～90%患者出現癥狀波動如療效減退或劑末現象、開-關現象及運動障礙等，長期服用還可引起多系統不良反應。而中藥、針刺、中藥熨療治療PD具有一定的優勢，在改善PD癥狀和減輕其藥物治療的副作用方面具有良好的功效。

PD屬祖國醫學“顫證”范疇，也稱“震掉”、“振栗”、“顫振”。中醫對顫證的認識最早可見于《黃帝內經》，即《素問·至真要大論》提出的“諸暴強直，皆屬于風”，“諸風掉眩，皆屬于肝”。本病病機在于年老肝腎陰虛，髓海失充，臟腑之氣漸衰，筋脈失榮，虛風內動，致肢體失控。證屬本虛標實，以虛為主，虛在肝腎脾三臟，實為風、火、痰、瘀等。但是，無論是痰熱動風、血癖動風，還是氣血兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛，其共有機制均與內風關系密切。而且內風痰火癖影響的共同通路是經脈，最終的病理結局是筋脈失養。綜上所述，筆者認為本病的發生與內風關系十分密切，熄風止顫應該成為治療本病的根本大法。

本研究方案除常規西醫治療之外，還選取了口服中藥、針灸及中藥熨療等多種PD患者的有效治療手段。其中，口服中藥以廣西名老中醫吳子輝先生的止顫平帕湯(天麻10 g、鉤藤20 g、僵蠶15 g、全蝎10 g、黃芪 20 g、丹參 15 g、龜膠 20 g)為基礎組方上加減治療。方中天麻性平味甘、辛，主入肝經，善熄風止痙，祛風通絡;鉤藤甘，而涼。歸肝、心包經，可清熱平肝，息風定驚。二者共起熄風定振之效，為本方君藥。配伍臣藥丹參通經活血，龜膠滋陰補血，取其“治風先治血，血行風自滅”之功。黃芪佐助君藥、臣藥，起益氣和血養陰之功。僵蠶祛風，全蝎通絡，為本方使藥。諸藥合用共奏虛實并治、標本兼顧之功。在針灸方面，選取舞蹈震顫控制區、百會穴及神闕穴。其中，舞蹈震顫控制區主治為舞蹈病、震顫麻痹、震顫麻痹綜合征。百會穴具有醒腦開竅、安神定志、升陽舉陷、通督定癇等多種功效，為臨床常用穴之一。神闕穴，經屬任脈，禁刺，宜灸。有溫陽救逆、利水固脫之功。諸穴配合，共起醒腦開竅、熄風止顫之功。在中藥熨療方面，以院內制劑十一方藥渣進行中藥熨療。十一方藥酒主要用三七、紅花、桃仁、七葉一枝花等經酒泡制而成，具有活血祛淤、消腫止痛、續筋接骨、止血生肌等作用。十一方藥渣與藥酒的功效作用相似，具有活血、祛瘀、通絡之功。中醫學認為活血祛瘀使經脈得以暢通，血行經脈得以濡養，則筋骨強勁、關節清利，諸癥好轉。

綜上所述，中醫學對于PD的治療具有獨特優勢。整體觀念與辨證論治決定了中藥副反應較小，長期服用，耐藥性好。因此，在服用西藥的基礎上加用中藥會取得更好療效，但其劣勢在于需要一定的經濟投入。本研究結果表明，本方案在短期內CUR較常規西醫治療高。無論是從改善精神行為情緒狀態、生活活動能力、軀體運動功能、運動并發癥，還是日常患者生活質量方面、生活滿意度方面講，其治療成本投入均較高。但PD患者臨床療效提高后，PD患者的壽命延長，PD的致殘率降低，其身心功能得到最大程度恢復，將會實現患者的早日社會回歸創造價值。由此可見，本方案的長期CUR將相對降低。這種巨大的社會效益是不言而喻的。因此，本研究將傳統中醫的中藥口服、針灸與中藥熨療相結合綜合地運用于PD，建立PD的規范化中西醫結合治療方案，充分發揮了傳統中醫在治療PD方面的優勢，其療效優于目前的治療方法，在臨床推廣將具有巨大的潛在經濟效益。

1 中華全國中醫學會老年醫學會.中醫老年顫證診斷和療效評定標準(試行)〔J〕. 北京中醫學院學報，1992;15(4)：39-40.

2 中華醫學會神經病學分會運動障礙及帕金病學組.PD西醫診斷標準〔J〕. 中華神經雜志，2006;39(6)：408-9.

3 Hoehn MM，Yahr MD.Parkinsonism：onset，progression and mortality〔J〕.Neurology，1967;17：427-42.

4 Borromei A，Caramelli R，Chieregatti G，et al.Ability and fitness to drive of Parkinson's disease patients〔J〕.Funct Neurol，1999;14(4)：227-34.

5 陳海波.統一PD評定量表〔J〕.中華老年醫學雜志，1999;18(1)：61.

6 汪向東，王希林，馬 弘，等.心理衛生評定量表手冊〔M〕.第2版.北京：中國心理衛生雜志社，1999：75-9.

7 Peto V，Jenkinson C，Fitzpatrick R，et al.The development and validation of a short measure of function and well being for individual with Parkinson's disease〔J〕.Qual Life Res，1995;12(4)：241-8.

8 Peto V，Jenkinson C，Fitzpatrick R.PDQ-39：a review of the development，validation and application of a Parkinson's disease quality of life questionnaire and its associated measures〔J〕.J Neurol，1999;245(supple.1)：S10-14.

R742.5

A

1005-9202(2012)17-3633-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.007

廣西壯族自治區衛生廳重點科研課題(No.重200819)

1 廣西中醫藥大學學科建設辦公室

2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院仁愛分院

吳 林(1970-)，男，教授，留日博士，主要從事腦血管疾病中西醫防治。

陳 煒(1981-)，男，講師，碩士，主要從事腦血管疾病中西醫防治。

〔2011-07-06收稿 2011-12-12修回〕

(編輯 曹夢園)