椎動脈型頸椎病的應用解剖學特點

孫希化(吉林大學第四醫院 一汽總醫院神經內科，吉林 長春 130011)

椎動脈型頸椎病的應用解剖學特點

孫希化
(吉林大學第四醫院 一汽總醫院神經內科，吉林 長春 130011)

目的 探討椎動脈走行第二段的顯微解剖結構以及各結構之間的關系。方法 測量和觀察成人尸體椎動脈的外徑和全長，椎動脈在橫突孔內的位置，橫突孔的孔徑，鉤突尖至橫突孔內側壁的距離，鉤突高度，以及椎動脈表面和周圍交感神經的分布。結果 椎動脈的左右側比較以及男女性別比較，無顯著性差異。只有當椎動脈受到外界因素影響或椎動脈本身發育不良時，才能引起椎動脈缺血。通過標本觀察，橫突孔的絕對狹窄很少見，主要是相對狹窄，當鉤突關節增生肥大時，極易占據部分橫突孔空間而致椎動脈受壓，造成血流量減少。C5鉤突尖至橫突孔內側壁的距離最小，C5鉤突高度較其他椎體高，故C5是椎動脈型頸椎病高發部位。因椎動脈表面及周圍交感神經分布的特點，極易受骨贅增生等影響，造成椎動脈缺血進一步加重。結論 椎動脈型頸椎病的發生是多因素共同作用的結果。

椎動脈;頸椎病;解剖

頸椎病中常見的一種類型是椎動脈型頸椎病，約占頸椎病的三分之一左右。椎動脈根據走行可分為四段。椎動脈型頸椎病多發生在椎動脈走行的第二段，即橫突段。以往學者對這段的許多方面進行了獨立研究，但本病的發病不是一個獨立因素，是多結構綜合因素的結果。不僅有橫突孔及周圍鉤突骨贅對椎動脈的直接壓迫，還由于椎動脈周圍及其表面交感神經的廣泛分布，致使壓迫的同時交感神經興奮，椎動脈痙攣，缺血癥狀進一步加重。因此，本文對椎動脈走行的第二段的顯微解剖學特點與頸椎病的關系進行綜合分析。

1 材料與方法

1.1 材料 選取10%甲醛固定的成人尸體標本20具(40側)，其中男10具，女10具。尸體標本完好，全部動脈系統灌注混有紅色染料的乳膠，靜脈系統灌注混有藍色染料的乳膠。

1.2 設備和儀器 顯微手術器械、腳燈、國產5-25倍212-Ⅱ型手術顯微鏡，游標卡尺、直尺、角規、三角尺、量角器、SONYD-sc-T1型數碼相機。

1.3 方法 經過防腐固定處理的成年尸體標本4具(男2，女2)共8側。從頸部前方分層解剖胸鎖乳突肌區和頸根部，暴露交感干頸段至椎動脈第二段周圍的分支，使椎動脈的起源血管游離，進入頸椎橫突孔部位充分暴露，除去橫突孔前壁骨組織、橫突間前壁軟組織，暴露椎動脈，觀察椎動脈在橫突段的起點、分支及其側支吻合情況以及走行在橫突孔里的位置，用游標卡尺(精確至0.02 mm)、軟尺測量椎動脈的外徑和長度。然后去掉頸椎椎體，在顯微鏡下觀測頸部交感神經在椎動脈表面及周圍的分支和分布情況。對其余16具成人尸體標本按上述解剖入路暴露椎動脈，觀察椎動脈在橫突孔的位置，測量椎動脈的外徑和全長。取下頸椎段進行浸泡、煮沸，仔細剔除軟組織、椎間盤以及軟骨，獲得C3～C6共64個頸椎，分別測量以下數據：橫突孔徑(測量橫突孔的橫徑和矢狀徑)，橫突孔間距(兩側頸椎橫突孔內側壁間的距離)，鉤突尖間距(在兩側橫突孔中點連線上兩側鉤突尖部之間的距離)，鉤突高度。用游標卡尺(精確至0.02 mm)測量。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 椎動脈的外徑和全長 椎動脈外徑測量以第5頸椎橫突孔上緣(中點)為準;全長測量以第6頸椎橫突孔下緣至第2頸椎橫突孔上口為準。結果可見，椎動脈左側、右側無顯著性差異，男性與女性也無顯著性差異。見表1。

表1 椎動脈橫突段外徑和全長(±s，mm，n=10)

表1 椎動脈橫突段外徑和全長(±s，mm，n=10)

組別 外徑左側 右側全長左側 右側男性3.71±0.53 3.56±0.59 63.00±3.88 60.21±2.97女性3.61±0.35 3.40±0.54 61.56±2.90 58.23±3.41

2.2 椎動脈第二段的起止點及椎動脈與橫突孔的位置關系

椎動脈第二段自第6頸椎橫突孔下緣至第2頸椎橫突孔上緣，有38側椎動脈于第6頸椎橫突孔進入。2例異常，1例于左側第4橫突孔進入，1例于右側第5橫突孔進入。有2側椎動脈發育不良，外徑分別為1.68 mm和1.82 mm。椎動脈在橫突孔內因周圍有結締組織填充，位置相對固定，位于內側者23處(57.5%)。與其他位置相比較有顯著差異(P＜0.05)。結果顯示，椎動脈在橫突孔的位置以內側為多(P＜0.05)。見表2。2.3 椎動脈橫突段的骨纖維鞘 椎動靜脈相伴而行，椎動靜脈被頸交感神經節后纖維神經叢纏繞。三者大多位于橫突孔的內側，橫突孔外側多為骨膜、筋膜、纖維束等結構。在橫突間的間隙處，椎動脈和頸神經根被纖維結締組織束包裹，形成三者的骨纖維鞘。

表2 椎動脈在橫突孔的位置〔n(%)〕

2.4 椎動脈橫突段的分支 椎動脈橫突段發出節段性的分支，進入椎間孔分為2支。一支走行至椎體后面，與對側的相同支吻合，營養骨膜、椎體;另一支走行于神經根內側，營養脊髓、神經根及被膜。該段有較多的分支和吻合支，外科手術過程中要仔細分離，如過多損傷吻合支易導致椎動脈供血不足，產生頭暈等椎動脈供血不足表現。

2.5 椎動脈第二段的交感神經

2.5.1 發自星狀神經節的交感神經 星狀神經節發出較粗主支椎神經，經過椎動脈第一段后，在其內側上行，于第六頸椎橫突前發出細小的分支行至椎動脈外膜，主支在椎動脈的后內側分成數支，一部分分布于椎動脈表面，在表面上行，最后終止于外膜。在C4分布最密集，后遞減。另一部分在鉤椎關節處與頸中節的分支吻合，分布于鉤椎關節，椎動脈外膜，或伴隨椎間動脈經椎間孔進入椎管。發出數個深交通支分別與頸神經的前支相聯系。

2.5.2 發自頸中神經節的交感神經 頸中神經節發出的交感神經在椎動脈旁與頸下神經節之間，常有節間支相連。多數位于C4～5橫突間隙，少數走行在C5～6橫突間隙平面穿入頸長肌或前斜角肌，至椎動脈前內側，鉤突外側，上行一椎體后，呈放射狀貼附于鉤突關節外側。其中向后外側的分支行于椎動脈的內側面向后至頸神經，構成交通支，并在鉤突平面的椎動脈周圍形成神經襻。在C4神經水平椎動脈周圍的交通支最多，上下遞減。從鉤椎關節附著點發出后，行于椎動脈后外側，經過關節突，環繞走行至椎動脈前內側再上行并最終行至椎動脈。與椎神經較粗的吻合支主要集中在椎動脈內側鉤椎關節處，在C3～4，C4～5水平居多，在椎動脈表面縱行。

2.5.3 椎動脈周圍神經叢 椎動脈周圍神經主要為許多粗大交感神經的吻合支。椎動脈起始段的椎動脈神經叢為直接發于星狀神經節的椎神經，椎動脈第二段椎動脈神經叢的神經來自椎神經，頸中節發出的交感神經和頸神經發出分支。有越上行越多的趨勢，在C3～5水平交感神經的分支較集中。

2.6 橫突孔及鉤突的相關測量 頸椎橫突孔的形狀大體可分為圓形、縱橢圓形、橫橢圓形、不規則形四種，不論左側或右側，C1、C2橫突孔均以縱橢圓形為主，且樞椎橫突孔多呈管狀，C3～C7以橫橢圓形為主。采用前后與橫行兩個方向，對C3～C6頸椎橫突孔進行測量。發現有1例標本C5橫突孔單側先天發育不良，其橫徑為2.8 mm，矢徑為3.1 mm。未發現橫突孔內其他骨性狹窄。有4例標本在C4～5或C5～6退變明顯，余頸椎標本外觀均正常。觀察4例增生明顯的標本，增生的鉤椎關節明顯凸入橫突孔內，鉤突部增生呈外翻，邊緣較鈍，局部椎動脈稍有扭曲，但不十分明顯。C5鉤突與橫突孔內側的距離較其他頸椎小，而C5鉤突高度較其他大。見表3。

表3 C3～C6測量結果(±s，mm，n=16)

表3 C3～C6測量結果(±s，mm，n=16)

A：頸椎鉤突尖至橫突孔內側壁的距離=(橫突孔間距-鉤突尖間距)/2;B：頸椎鉤突高度=頸椎總高度-椎體高度;Tram：橫突孔徑(橫徑);Sag：橫突孔徑(矢狀徑)

測量指標C3 C4 C5 C6 A 2.43±0.33 2.31±0.26 1.92±0.50 2.27±0.30 1.70～3.22 1.90～3.12 1.00～2.92 1.71～3.11 B 5.01±0.55 4.91±0.56 5.42±0.49 4.77±0.57 3.81～6.12 3.60～6.26 4.02～6.34 3.72～5.80 Tram 6.49±0.40 6.28±0.40 6.37±0.44 6.40±0.81 5.91～7.19 5.62～7.00 5.81～7.49 2.82～7.38 Sag 5.64±0.67 5.39±0.94 5.57±0.70 5.89±0.67 4.51～6.70 4.40～6.92 4.50～7.11 4.52～7.30

3 討論

椎動脈型頸椎病發病因素復雜，部分學者提出是否存在著椎動脈型頸椎病的疑問，亦有部分學者認為椎動脈型頸椎病與交感神經型頸椎病應是同一種病〔1～3〕。通過本研究發現，椎動脈型頸椎病的發生既有椎動脈周圍骨性結構增生的壓迫，同時又有交感神經興奮引起的椎動脈痙攣，從而引起椎動脈系對腦干或迷路供血不足，產生眩暈、眼花、耳鳴、頭頸疼痛、自主神經功能紊亂等一系列臨床癥狀，嚴重者可發生猝倒、昏厥。通過研究發現椎動脈的男女性別比較、左右側比較，無顯著性差異。只有當椎動脈受到外界刺激、壓迫等因素影響或椎動脈本身發育不良時，導致椎動脈痙攣、缺血，出現明顯的臨床表現。通過實驗發現主要為相對狹窄，絕對狹窄很少見。在鉤突與椎動脈外膜之間存在一些纖維組織連接，Ebraheim稱之為鉤突-椎動脈-脊神經復合體〔4〕。這些結構以及橫突間肌等對椎動脈的主要作用就是固定椎動脈，使椎動脈與骨性結構的關系相對固定〔5〕。當鉤突關節明顯增生或肥大時，易致椎動脈受壓，造成椎動脈供血區供血不足。鉤突增生或鉤椎關節肥大，向外突出的骨贅機械性壓迫椎動脈和椎動脈管壁外的交感神經叢，造成椎動脈痙攣、狹窄和供血不足〔6〕。從解剖觀察看，鉤突增生一般是外翻性的，邊緣較鈍。盡管頸椎鉤突在頸椎的生物力學方面發揮了重要的作用，但單純切除頸椎鉤突對頸椎的穩定性影響并不顯著。減壓時應從內往外，從鉤突的基底部內側開始用磨鉆將鉤突磨薄，將鉤突外側皮質骨膜分離后將鉤突殘余骨質往內折斷并切除，可以防止損傷椎動脈。當頸椎某一節段發生病變時，鄰近的椎動脈受到壓迫，椎動脈周圍的神經受到刺激，引起椎動脈供血區供血不足。本文認為椎動脈受壓、交感神經受到刺激是椎動脈供血不足的共同結果，同時也是導致椎動脈型頸椎病的發病的病因。椎動脈穿行于橫突孔內，椎神經伴隨其穿橫突孔向上走行并不斷發出分支分布至椎動脈形成網狀神經纖維，在C3～C5分布較密集。本段椎動脈接受椎神經的分支和頸中交感神經干的神經纖維的雙重支配〔7〕。非常致密的交感神經分布于此段椎動脈表面，對外界因素作用非常敏感，因此此段的頸椎受外界因素影響、鉤椎關節增生時，椎動脈表面的神經極易受到刺激，引起椎動脈痙攣，椎動脈缺血，出現頭暈等臨床表現。椎神經走行于椎動脈和椎體之間，緊鄰椎體內側緣，椎體移位時，椎神經及椎神經叢首先受損。椎動脈周圍交感神經主要為椎神經和頸中節的分支和吻合支，除去行于椎動脈表面部分外，其余均為深交通支。交通支均發自相應的椎動脈內側的交感神經，且主要集中于椎動脈內側和后內側，緊鄰鉤椎關節，裸露于鉤突的外側，易受椎體活動的影響，當關節異常活動及鉤突骨贅形成時，可以首先刺激或壓迫椎動脈內側的交感神經，反射性引起椎動脈痙攣〔8〕。由于C3～C5神經分布特點，本文結果表明此段極易發病，為臨床在診斷和治療椎動脈型頸椎病時提供了必要的解剖學參考。

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R68

A

1005-9202(2012)17-3661-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.019

孫希化(1977-)，男，醫師，碩士，主要從事神經內科臨床工作研究。

〔2012-01-18收稿 2012-04-10修回〕

(編輯 袁左鳴)