青年和老年乳腺癌改良根治術患者術后并發癥對比

陳國棟 陳成玲 張國鋒 徐景偉 (吉林大學第二醫院普通外科，吉林 長春 130041)

青年和老年乳腺癌改良根治術患者術后并發癥對比

陳國棟 陳成玲 張國鋒 徐景偉 (吉林大學第二醫院普通外科，吉林 長春 130041)

乳腺癌;并發癥;乳腺癌改良根治術

現階段在我國乳腺癌治療包括手術治療、輔助化學治療、內分泌治療、放射治療及生物治療，其中手術治療為主要治療手段之一且以改良根治術為主。乳腺癌改良根治術范圍相對較廣，創傷大，而老年患者心肺及各器官功能減退，對手術及麻醉耐受相對較差〔1〕，術后極易出現各種并發癥，由于老年生理功能減退，且多合并基礎疾病，手術風險較大。本文通過對行乳腺癌改良根治術的老年和青年女性患者并發癥進行回顧性分析，來探討其圍術期護理及術后并發癥防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2011年12月我院術前或術中均經病理證實確診為單側浸潤性乳腺癌女性患者100例，分為老年組65例，年齡60～82(平均66.55)歲，中位數65歲。病理類型：浸潤性導管癌57例(浸潤性導管癌Ⅰ級11例，Ⅱ級37例，Ⅲ級9例)，導管內乳頭狀癌1例，浸潤性小葉癌3例，髓樣癌1例，黏液腺癌1例，膠樣癌1例，大汗腺癌1例。術前有心臟病8例(冠心病2例，心律失常6例);高血壓12例，慢性支氣管炎6例;肝功能不全5例，糖尿病9例。有2種以上并存病8例(13.2%)。年輕組35例，年齡24～35(平均31)歲，中位數32歲。浸潤性導管癌33例(浸潤性導管癌Ⅰ級1例，Ⅱ級30例，Ⅲ級2例)，髓樣癌1例，膠樣癌1例。術前有系統性紅斑狼瘡1例(1.54%)，心臟病1例。2組術前并存病有顯著差異。

1.2 術前準備 行術前檢查，包括監測血壓，查心電圖、胸部X片、雙乳雙腋下彩超、雙乳鉬靶片、肝膽胰脾彩超，提檢血常規、血型、肝腎功等，合并基礎疾病者積極對癥治療。查無手術禁忌后，經術前穿刺或術中行快速病理證實為浸潤性乳腺癌患者，患者和(或)家屬知情同意或要求，均行乳癌改良根治術。

1.3 手術及術后一般護理 根據腫塊位置選擇不同方向的切口，沿皮下淺筋膜層電刀游離皮瓣，內達胸骨旁，上達鎖骨下，

下至肋弓上緣，外至背闊肌前緣，在胸大肌表面連同胸大肌筋膜、乳腺腺體及脂肪一并切除，清掃淋巴結，保護胸長、胸背神經及腋血管。術中常規在胸壁外側放置1枚全封閉式賽艾斯負壓引流管，并用紗布均勻加壓皮瓣和腋窩，皮瓣緊密貼附于胸壁和腋窩，完全排出積液積氣，后給予多頭胸帶加壓包扎，使皮瓣下潛在腔隙始終保持負壓狀態。麻醉清醒后給予多功能心電監測、持續中流量吸氧，定時觀察并記錄引流液顏色和數量;術后第1天，患者若無惡心嘔吐癥狀即可正常飲食;伴有咳嗽咳痰者，給予祛痰藥;鼓勵其適當離床活動。術后3 d行第一次切口換藥，觀察皮瓣顏色及皮下有無積液。若3 d后皮下無積液，引流管通暢，每日引流量＜10 ml，且為清亮血漿樣液體即可拔除引流管。20 d后如無皮下積液、皮瓣壞死征象，則去除加壓包扎。

1.4 并發癥評定標準 術后第3天打開加壓包扎敷料，檢查傷口，按下列標準判斷。①皮瓣壞死。全層皮膚壞死，皮瓣顏色發黑，血運功能喪失，針刺皮瓣無血液流出。②皮瓣下積液。局部觸及波動感，在彩超下可見低回聲液性暗區，局部穿刺抽出積液即可確診。③積液分級。少量積液：小于10 ml，中等量：10～50 ml;大量：大于50 ml。④切口感染。患者有明顯疼痛，切口紅腫，紅腫處皮溫局部升高，可有膿性滲出，收集膿汁培養可明確。⑤深靜脈血栓。多為單側肢體水腫，表淺靜脈曲張，部分患者抬高患肢水腫可緩解，血管彩超可明確診斷。⑥患肢遠端麻木疼痛。患肢上臂內側及前臂遠端出現麻木，伴有針刺感，呈放射性疼痛及不適感。

1.5 統計學分析 使用SPSS15.0統計學軟件進行χ?檢驗。

2 結果

老年組術后皮下積液發生率有顯著差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組并發癥發生比較(n)

3 討論

老齡本身不是乳腺癌手術禁忌證，但由于老年患者常合并其他疾病〔2〕、術前準備不充分及術后并發癥多，且乳腺癌改良根治術的手術范圍相對較廣，創傷大，從而增加了手術風險和死亡率，因此圍術期護理及術后并發癥防治至關重要。本資料顯示，老年乳腺癌術后最主要并發癥是皮下積液和肢體遠端麻木疼痛;可能與樣本量較小有關，本組資料無皮瓣壞死病例。

完善術前相關檢查，尤其是老年患者，必須全面評估手術風險，排除手術禁忌。空腹血糖異常者多次監測血糖及查糖化血紅蛋白，診斷為糖尿病患者或既往合并糖尿病患者，術前應用胰島素將血糖控制在8 mmol/L以下;合并高血壓患者或入院后多次監測血壓高于正常可診斷為高血壓患者，應首先給予降壓治療，血壓應控制在一定水平，舒張壓應盡量控制在13 kPa以下，術晨繼續服用降壓藥;心電圖明顯異常者，給予24 h動態心電監測，必要時查心臟彩超，給予對癥治療，術前行Goldman指數評分;合并肺部感染給予抗感染治療，心肺功能不全者應適當延遲手術，待心肺功能改善后行手術治療，肝腎功能異常及存在電解質紊亂及酸堿平衡失調者，均給予對癥治療恢復正常。患者術前難免有恐懼緊張心理及不良情緒〔3〕，醫務工作者還要協助患者做好心理準備〔4〕。其次術中血壓下降超過基礎值30%以上及心律失常者應停止手術，對癥治療。拔管前，應保持呼吸穩定;由于手術床較窄，未完全清醒患者，除麻醉師外床旁應留有醫務人員防止患者躁動時發生墜床;拔管后要保持呼吸道通暢，由于全麻后剛蘇醒的患者胸部加壓包扎后胸廓擴張受限，且老年患者全身麻醉蘇醒延遲〔5〕，會導致嚴重缺氧，必須嚴密監測血氧，待患者完全清醒且靠自主呼吸血氧維持在正常水平后，即可出手術室。術后給予補液、多功能心電監測、持續吸氧等治療，密切觀察并記錄引流管量、色、性狀，每日更換引流盒，保持引流管四周的清潔、干燥，因手術創面范圍較大，致使皮下滲血及滲液難以避免。創面引流管妥善固定并保持持續負壓吸引狀態，間斷擠壓引流管，保持通暢;保持切口敷料干燥，觀察引流液的色、量，若引流液渾濁并有絮狀物漂浮，提示有創面感染，應立即采取相應措施。在患者放置引流管期間應格外注意患者坐起、翻身及下床活動時是否會造成引流管扭曲、擠壓、脫出，如有發生應及時補救，記錄觀察引流液量和性狀，一般患者術后24～48 h引流量偏多，為60～150 ml，色深紅，術后2 d引流量漸少，呈淡紅色或淡黃色，待24 h引流量小于10 ml即可拔管。如果發現患者術后24 h內，引流液量多且顏色鮮紅，則不排除有活動性出血的可能，一旦檢測到此種狀況應及時報告醫師。術后胸壁及腋窩創面采用1～2枚多側孔膠管持續負壓引流和胸帶加壓包扎，以引流滲血、滲液，使皮瓣緊貼胸壁，便于創面血漿滲透營養皮瓣〔6〕，從而使新生毛細血管進入皮瓣建立新的血液循環，使皮瓣逐漸生長、存活。胸帶包扎時間視皮瓣愈合情況而定，對于老年及皮瓣張力較大的患者而言，胸帶包扎不宜過緊，即使皮瓣能與胸壁牢固固定，又不影響皮瓣新陳代謝為宜;同時觀察患側上肢皮膚顏色、溫度、脈搏，并與對側比較，注意有無呼吸困難、上肢麻木感，以便及時調整胸帶松緊度。盡早鼓勵患者離床活動，防止深靜脈血栓形成。術后早期給予祛痰藥霧化吸入，防治肺部感染;若伴有咳黃痰及發熱癥狀，應給予抗炎治療。患者術后早期多有惡心嘔吐癥狀，可給予對癥治療，囑患者平臥時頭偏向一側，以免嘔吐時引起誤吸。術后切口換藥在整個術后護理中占極其重要的地位。每次切口換藥應觀察切口愈合情況，手術切口是否有異常滲出，皮瓣顏色溫度是否正常，皮下是否有積液。若手術切口出現紅腫熱痛的癥狀，或有膿汁流出，應盡早行膿汁細菌培養及藥敏試驗，同時經驗性應用抗生素控制感染，待藥敏結果回報后應用敏感抗生素，直至切口感染癥狀完全緩解。皮下觸及懸浮感，多有積液存在，若積液量小于10 ml，可用細針在彩超定位下將積液引出后局部加壓包扎;若積液量大于10 ml，需放置引流管支撐或接負壓計量后加壓包扎;切不可將局部積液向周邊擠壓，以免將愈合皮瓣剝離;發現積液應早期處理，以免長時間胸壁與皮瓣分離，形成纖維板難以愈合，甚至再次手術。由于術中病人淋巴結的清掃，致使病人術后淋巴回流障礙;再加上病人術后營養較差，血漿白蛋白較低，易導致病人肢體腫脹〔7〕。對于術后患者出現患肢水腫者，給予患肢由遠端至近端擠壓按摩，適當抬高患肢，促使淋巴回流，多數水腫逐漸消退。同時，給予加強營養，提高膠體滲透壓。對于患肢上臂內側及前臂遠端出現麻木、針刺感，或呈放射性疼痛及不適感的患者，給予應用營養神經藥物，效果顯著。術后宜早期開始患肢功能鍛煉，術后l～3 d主要鍛煉手指、腕部功能，可做伸指、握拳等鍛煉。拔除皮瓣下負壓吸引管后，主要以肩關節鍛煉為主，由于接近腋下切口處瘢痕組織尚未形成，故早期進行鍛煉可使三角肌、斜方肌和背闊肌盡快恢復功能，這是乳腺癌根治術后上肢功能鍛煉的重要環節。術后3～5 d，開始進行屈肘運動;術后15 d練習手掌摸對側肩部及同側耳部的動作;此時可鍛煉抬高患側上肢。將患側肘關節屈曲抬高，手掌置于對側肩部。初時可用健側手掌托扶患側肘部。逐漸抬高患側上肢，直至與肩平;術后20 d，練習將患側手掌置于頸后，使患側上肢逐漸抬高至患者開始鍛煉時的低頭位，達抬頭、挺胸位，進而能以患側手掌越過頭頂并觸摸對側耳部為止;為了擴大肩關節活動范圍，此時還可做扶墻鍛煉，加強抬高患側上肢的功能。此外患者需要起立時，動作需緩慢，以免因體位性低血壓導致摔傷。

1 劉英祥，呂騰佳，梁永彤.老年手術患者305例臨床分析〔J〕.新醫學，1997;28(增)：81.

2 張 鐵，尹子毅，王丕琳，等.老年女性乳腺癌73例外科治療〔J〕.中國醫刊，2008;43(10)：761-3.

3 劉五妮，趙 艷，田 麗，等.乳腺癌患者圍術期的心理干預〔J〕.西南軍醫，2011;13(3)：439-40.

4 冉春芳.人性化護理在乳腺癌患者心理護理中的應用〔J〕.中國現代藥物應用，2008;2(21)：126.

5 于 暉，左明章，張維娜，等.老年患者全麻后蘇醒延遲原因及處理〔J〕. 中國醫刊，2007;42(6)：431-2.

6 何冬雷，王浩然，范平明.乳腺癌改良根治術皮瓣處理效果分析〔J〕.中國普通外科雜志，2005;14(9)：667-9.

7 徐根強，冀會學，呂 峰.乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫原因及防治探討〔J〕. 現代腫瘤醫學，2006;14(7)：825-6.

R47

A

1005-9202(2012)17-3762-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.069

徐景偉(1967-)，男，副主任醫師，碩士，碩士生導師，主要從事乳腺疾病研究。

陳國棟(1987-)，男，在讀碩士，主要從事乳腺腫瘤研究。

〔2011-11-09收稿 2012-03-17修回〕

(編輯 張 慧)