骨折患者術后早期并發栓塞3例原因分析與處理

陳文鳳 (中南大學湘雅醫院腫瘤科，湖南 長沙 410008)

骨折患者術后早期并發栓塞3例原因分析與處理

陳文鳳 (中南大學湘雅醫院腫瘤科，湖南 長沙 410008)

栓塞;骨折;護理

骨折臥床病人下肢靜脈血栓發生率可達40% ～60%，而1%～5%可發生致命性的肺栓塞，其中約20% ～30%可發生有臨床癥狀的肺栓塞。骨科手術治療在為患者帶來快速康復機會的同時，也出現了一些并發癥，極大地影響了治療效果，甚至危及患者生命，術后栓塞便是其中之一〔1〕。我院骨外科2010年3～4月期間收治的手術病人中3例出現栓塞，其中2例發生腦栓塞，1例下肢深靜脈栓塞，因發現及時，處理得當，患者康復滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 3例患者中多發性骨折1例(含左肩胛骨、骨折、左股骨干骨折、左股骨外上髁骨折、左髕骨粉碎性骨折);且合并：①雙肺挫裂傷、雙側胸腔積液;②蛛網膜下腔出血;③左側頸內動脈海綿竇漏;④臂叢神經損傷;⑤視神經挫傷;⑥左眼球挫傷;⑦脾切除術后;⑧氣管切開;⑨病毒性肝炎。另外2例均為左側股骨頸骨折，均合并高血壓。

1.2 結果 多發性骨折患者在全麻下行左股骨、髕骨骨折開放復位內固定術，術后當晚患者出現昏迷、不能言語、右側肢體癱瘓、左側活動正常，急查CT示雙側顳額部硬膜下積液及少量蛛網膜下腔出血，術后3 d復查CT示左大腦半球栓塞明顯。2例左側股骨頸骨折中的1例在全麻下行左股骨頸骨折空心釘固定術，術后第1天早晨出現左下肢明顯腫脹，B超示左下肢深靜脈栓塞;另1例在全麻下行左側半髖關節置換術，術后第2天開始出現精神不佳，嗜睡狀，左足主動活動障礙、被動刺激背伸活動存在，左上肢主動活動不能、感覺存在。CT示左側額葉、枕葉低密度灶，考慮腦栓塞。見表1。

表1 3例患者的各項數據指標

2 討論

2.1 原因分析 (1)血壓因素：老年患者血管壁順應性下降，對血壓的調節能力下降，而且血管內膜逐漸粗糙不平，容易形成血栓〔2〕。如果合并高血壓和動脈粥樣硬化，則上述病理改變更加明顯。高血壓患者住院期間若血壓控制過低、血流速度減慢，則增加了腦梗死的風險〔3，4〕。血壓因素，特別是血壓波動大可能是術后迅速出現栓塞的原因之一。(2)骨折后血漿纖維蛋白原水平升高：相關學者經過分析下肢骨折患者血漿中纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(DD)含量發現，骨折患者術前、術后3 d血漿中FIB和DD升高者易發生血栓性疾病〔5〕。本報告中3例患者術前的血漿FIB水平均高于參考正常值范圍，提示血漿FIB水平升高可能也是栓塞的原因之一。(3)術前臥床時間長：本報告中3例患者術前臥床時間均達6 d以上。考慮骨折臥床過久、患肢制動，使靜脈回流緩慢、淤滯，可致局部組織缺氧和代謝環境改變。長期臥床休息，可在30 d內引起血容量進行性減少，其程度以第6天最顯著。有報道，臥床4 d血漿容積減少12%，臥床7～10 d后循環血量減少700～800 ml。由于長期臥床會導致血漿容量減少，伴血液黏稠度增加;加之缺乏運動、靜脈血流速度緩慢甚至淤滯〔6，7〕，增加了發生血栓的可能。

2.2 處理要求和啟迪 (1)嚴密觀察病情，協助早期診斷，及時進行溶栓治療，可控制栓塞面積的進一步擴大和癥狀加重，為患者的康復起到關鍵作用。(2)心理指導：護士對家屬及病人的安慰、鼓勵與支持至關重要，讓病人及家屬樹立必將戰勝疾病的信心。同時也可以向他們解釋并發癥的不可避免性，增強他們對醫生的理解，減少一份埋怨，為創造和諧的醫患關系盡一份力量〔3〕。(3)用藥注意事項：術前、術后不恰當使用止血藥和高滲藥物，使血液處于高凝狀態，增加下肢深靜脈栓塞形成的危險因素。(4)康復訓練：在根據骨科康復訓練的原則進行康復指導的同時，強調癱瘓肢體的被動訓練;注意下肢深靜脈栓塞發生之后保持下肢制動，避免栓子脫落引起肺栓塞。(5)加強基礎護理：腦梗死發生之后，患者的進食、排泄都受到影響，所以各項基礎護理都需要護士到位，保證病人有康復所需要的營養，不會發生壓力性潰瘍、泌尿系感染、肺部感染、關節僵硬、肌肉失用性萎縮等并發癥〔8〕。

骨折后特別當顱骨骨折和長骨骨折后機體處于高凝狀態，易發生血栓性疾病，應盡快手術和注意血栓并發癥的監測〔9〕。術前督促患者進行床上活動，加速血液循環;保證足夠的進水量，減輕血液黏稠度，必要時用藥物進行對癥治療。

1 劉 芬.下肢骨折老年患者術后深靜脈血栓形成的預防及護理〔J〕.中國老年保健醫學，2011;9(6)：86.

2 郭忠巖，高 虹.健康教育在老年骨折患者并發癥預防中的應用〔J〕. 中國老年學雜志，2009;29(24)：3284-5.

3 劉增君，趙 允，賈麗濤，等.下肢骨折術后并發深靜脈血栓形成的預防和急救〔J〕.中國危重病急救醫學，2011;23(4)：235.

4 程志遠，彭曉新，李貴忠.髂內動脈栓塞治療骨盆骨折所致出血對男性性功能的長期影響和BIIAE的長期安全性〔J〕.中國醫學影像技術，2010;26(11)：2152-5.

5 要鳳琴.2例骨折病人術后并發下肢深靜脈栓塞的護理〔J〕.全科護理，2012;10(4)：380-1.

6 黃亞生，溫 琦.骨折并發腦型脂肪栓塞綜合征30例臨床觀察〔J〕.中國基層醫藥，2010;17(2)：218-9.

7 張廣厚，謝生虎，田宏濤.股骨干粉碎性骨折并發脂肪栓塞綜合征1例〔J〕.臨床骨科雜志，2010;13(4)：401.

8 張 奇，陳 偉，樊新云，等.選擇性動脈造影與栓塞在血流動力學不穩定骨盆骨折診治中的應用〔J〕.中華創傷骨科雜志，2009;11(7)：609-13.

9 冉瓊群，鄧 姝.下肢骨折術后并發深靜脈栓塞的護理及對策〔J〕.重慶醫學，2009;38(23)：3034-5.

R68

A

1005-9202(2012)17-3770-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.076

陳文鳳(1971-)，女，主管護師，主要從事臨床護理與管理方面的研究。

〔2012-01-09收稿 2012-01-19修回〕

(編輯 袁左鳴)