鹽酸替羅非班聯合重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療急性ST段抬高型心肌梗死47例

羅小春 (廣州醫學院附屬深圳沙井醫院急診科，廣東 深圳 518104)

鹽酸替羅非班聯合重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療急性ST段抬高型心肌梗死47例

羅小春 (廣州醫學院附屬深圳沙井醫院急診科，廣東 深圳 518104)

急性ST段抬高型心肌梗死;鹽酸替羅非班;重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物

早期進行藥物溶栓和機械介入是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最有效方法。結合我國國情，當前國內經濟和醫療資源分布不均衡，加之介入治療對高齡患者相對慎重，因此溶栓治療仍是治療STEMI的首選方法。本研究觀察第三代纖溶藥物重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(瑞通立，r-PA)聯合鹽酸替羅非班治療STEMI患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2011年12月我院STEMI患者87例，其中男48例，女39例;年齡54～79〔平均(64.6±16.3)〕歲。梗死部位：下壁31例，前壁28例，前間壁15例，高側壁13例。入選標準：①符合中華醫學會心血管疾病分會制定的急性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標準〔1〕;②具有溶栓治療條件，無溶栓禁忌證存在;③持續性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解;④心電圖ST段在2個或以上肢體導聯抬高0.1 mV，或在相鄰2個或以上胸前導聯抬高0.2 mV;⑤發病時間均在12 h之內。排除標準：①心源性休克;②嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病史;③有嚴重出血傾向，血小板(PLT)計數小于100×109L-1;④對抗血小板藥物過敏或不能耐受者;⑤明顯智力障礙。依據不同治療方式隨機分為觀察組47例和對照組40例，兩組性別、年齡、病程、梗死部位等差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規治療，如臥床休息、吸氧鼻管面罩吸氧，定期心電圖、血常規、凝血功能檢查，必要時監測毛細血管壓和靜脈壓等;根據情況給予解痛藥物如硝酸酯類藥物、腸溶阿司匹林、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類和他汀類藥等，阿托品靜注或利多卡因消除心律失常。對照組常規治療基礎上予50萬U尿激酶溶于25%葡萄糖液20 ml中靜脈推注，再以50萬U尿激酶溶加于5%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注，2次/d，連續14 d。觀察組常規治療基礎上予r-PA 18 mg溶于5 ml生理鹽水中2 min內靜脈注射，30 min后同樣方法再次給予r-PA 18 mg;同時加用鹽酸替羅非班5 mg，經微量泵泵入，起始30 min負荷量0.4 μg·kg-1·min-1，起始輸注量完成后，繼續以 0.1 μg·kg-1·min-1的速率維持微量泵泵入，連續14 d。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件，計量數據以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組血清白介素(IL)-6、8、10和熱休克蛋白(HSP)70比較 治療前兩組血清IL和HSP70水平無顯著差異(P＞0.05)，治療后兩組血清IL和HSP70水平均有所改善(P＜0.05)，且觀察組效果更優(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血清IL-6、8、10和HSP70比較(±s)

表1 兩組血清IL-6、8、10和HSP70比較(±s)

與治療前比較：1)P＜0.05;與對照組比較：2)P＜0.05

組別 n IL-6(pg/ml)治療前 治療后IL-8(pg/ml)治療前 治療后IL-10(pg/ml)治療前 治療后HSP70(μg/L)治療前 治療后觀察組 47 76.4±17.8 42.8±12.11)2) 91.3±22.3 53.1±15.71)2) 9.4±3.7 5.1±2.81)2) 2 546±198 1 034±1131)2)對照組 40 71.5±15.9 57.1±14.01) 86.8±19.5 70.6±12.11) 9.5±3.6 7.5±2.71) 2 376±178 1 589±1321)

2.2 兩組冠狀動脈再通率比較 治療后，對照組冠狀動脈再通21例(52.50%)明顯低于;觀察組34例(72.34%)(χ2=3.65，P ＜0.05)。

2.3 兩組心臟事件發生率比較 治療后1個月內對照組發生心臟事件15例(37.50%)，其中嚴重心律失常5例，心力衰竭4例，心源性休克3例，梗死后心絞痛2例，急性左心衰竭1例;觀察組發生心臟事件9例(19.15%)，其中嚴重心律失常3例，心力衰竭2例，快速型房顫2例，急性左心衰竭1例，反復心絞痛1例。兩組心臟事件發生率差異顯著(χ2=3.64，P＜0.05)。

2.4 兩組死亡率比較 治療后對照組死亡7例(17.50%)，其中死于心力衰竭3例，急性肺水腫1例，快速型房顫1例，嚴重心律失常1例;心源性休克1例;觀察組死亡2例(4.26%)，其中死于心力衰竭1例，心源性休克1例。兩組病死率差異顯著(χ2=4.08，P ＜0.05)。

2.5 兩組不良反應發生率比較 治療后對照組明顯不良反應11例(27.50%)，其中皮膚黏膜出血4例，變態反應3例，牙齦出血3例，一過性低血壓1例。觀察組明顯不良反應5例(10.64%)，其中皮膚黏膜出血2例，變態反應2例，鏡下血尿1例。兩組病死率差異顯著(χ2=4.09，P＜0.05)。經對癥處理后癥狀消失，無腦及其他重要臟器出血。

3 討論

STEMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血所致〔2，3〕。STEMI主要治療原則是盡快恢復心肌血液灌注以挽救瀕死心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能并及時處理并發癥〔4〕。，積極實施溶栓治療，盡早開通血管，使缺血心肌組織重新獲得血液灌注，從而有效縮小心肌梗死范圍，降低病死率，提高患者預后〔5〕。

rPA是一種新型的、重組非糖基化纖溶酶原激活物，是第三代纖溶藥物。其作用機制是通過激活血栓中纖溶酶原，變成有活性的纖溶酶，進而降解網狀不溶性纖維蛋白，而對血漿中纖維蛋白原降解作用較弱。與組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)相比，增加了纖維蛋白親和力，延長了半衰期，提高了藥物療效，減少了副作用。鹽酸替羅非班為一種高效、高選擇性可逆性非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結合，靜脈注射本品可劑量依賴性地抑制體外血小板聚集、延長出血時間、抑制血栓形成，其治療急性冠脈綜合征療效確切，安全性好〔6〕。

尿激酶是臨床上已經廣泛使用的治療STEMI有效藥物。研究提出應用尿激酶減量溶栓可顯著提高老年患者臨床血管再通率，不良事件發生率降低〔7〕。Cohen等〔8〕研究同樣證實了鹽酸替羅非班聯合rPA可明顯改善預后。

1 中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12)：710-25.

2 武玉梅.急性ST段抬高型心肌梗死的臨床研究〔J〕.當代醫學，2011;17(8)：108.

3 劉紅偉.急性ST段抬高型心肌梗死的治療策略〔J〕.濱州醫學院學報，2011;34(5)：373-7.

4 Goodman SG，Meno V，Cannon CP，et al.Acute ST-segment elevation myocardial infarction：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th edition) 〔J〕.Chest，2008;133(6)：708-51.

5 趙 輝.重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療老年急性心肌梗死的臨床研究〔J〕.中華臨床醫師雜志，2011;5(20)：6106-8.

6 張明德，曹應江，卜建學，等.鹽酸替羅非班在急性ST段抬高心肌梗死介入治療中的應用〔J〕.重慶醫學，2009;38(13)：1654-6.

7 趙 竹，尹承華.高齡老年急性心肌梗死患者尿激酶減量溶栓臨床評價〔J〕. 中國老年學雜志，2010;30(4)：588-90.

8 Cohen M，Gensini GF，Marit F，et al.The safety and efficacy of subcutaneous enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin and tirofiban versus placebo in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction patients ineligible for reperfusion(TETAMI)：a randomized trial〔J〕.J Am Coll Cardiol，2003;42(8)：1348-61.

R542

A

1005-9202(2012)17-3789-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.089

羅小春(1964-)，男，副主任醫師，主要從事心臟病急救研究。

〔2011-09-21收稿 2011-12-11修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)