手術聯合藥物治療中重度子宮內膜異位癥的療效觀察

黃霞

子宮內膜異位癥是指具有活性的子宮內膜組織出現在子宮內膜以外的部位，簡稱內異癥。育齡期是內異癥的高發年齡，76%在25～45歲之間，近年來有上升的趨勢［1］。本病在病理上雖呈良性形態學行為，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉移能力;治療目的是:縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少復發［2］。治療上多以手術為主，但手術常因盆腔粘連難將較小異位灶徹底切除，術后還需藥物治療以防復發。本院2005年1月至2009年10月收治確診為Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥患者術后應用諾雷德較孕三烯酮臨床效果好、復發率低?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年1月至2009年10月收治行開腹及腹腔鏡下保守性手術并經病理確診，按1985年美國生育協會R-AFS分期法為Ⅲ～Ⅳ期卵巢型子宮內膜異位癥的患者90例，所有患者行卵巢囊腫剝除，盆腔粘連松解，盆腔異位灶電凝或切除等保守性手術。將其隨機平均分為兩組，1組45例為孕三烯酮組，年齡24～41歲，平均(32.18±10.06)歲;Ⅲ期29例，Ⅳ期16例。2組45例為諾雷德組(包括本院手術在上級醫院行諾雷德治療)，年齡23～40歲，平均(30.34±8.48)歲;Ⅲ期27例，Ⅳ期18例。兩組患者年齡、分期等資料差異無統計學意義(P＞005)，具有可比性。兩組均無服藥禁忌證。

1.2 藥物治療方法 諾雷德組術后加用諾雷德3.6 mg皮下注射，4周/次;孕三烯酮組術后加用孕三烯酮2.5 mg口服，2次/周，兩組療程均為6個月，不孕患者，停藥后月經恢復，予促排卵，監測卵泡，指導受孕。

1.3 觀察指標 所有患者均隨訪2年，隨訪內容包括癥狀(痛經、不規則腹痛、性交痛、月經紊亂)及體征(盆腔觸痛及結節)減輕情況，婦檢及復查B超了解盆腔情況，觀察兩組術后療效(總有效率)、復發率、妊娠率及藥物副作用。

1.4 療效判斷標準 顯效:癥狀及體征消失;有效:癥狀減輕，體征較治療前減輕或無陽性體征;無效:癥狀及體征無改善;復發:再次出現治療前的癥狀及體征?？傆行?(顯效+有效)/總例數。

1.5 統計學方法 運用SPSS 13.0軟件處理數據，兩組率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后聯合藥物治療的療效比較。兩組療效比較見表1。諾雷德組術后有效率明顯提高，復發率明顯下降。

表1 兩組療效比較(例，%)

2.2 兩組術后妊娠率的比較 兩組均隨訪2年，諾雷德組術后妊娠 21例(46.67%)，孕三烯酮組術后妊娠 6例(13.33%)，兩組妊娠率比較，差異有統計學意義(χ2=6.453，P=0.011)。

2.3 兩組藥物副反應比較 孕三烯酮組以肝功能異常、陰道流血、痤瘡為主，停藥1～6個月恢復;諾雷德以低雌激素引起潮熱、出汗、外陰及陰道干澀、性欲減退和骨質丟失等絕經癥狀，停藥后1～2個月恢復。

3 討論

子宮內膜異位癥是婦科常見病，是一種易復發、雌激素依賴性疾病，中重度子宮內膜異位癥更是形成深部浸潤、廣泛粘連。內異癥可引起腹腔內微環境改變，阻礙受精、卵細胞分裂及拾卵等;中重度內異癥可破壞盆腔解剖結構，導致子宮與直腸粘連、子宮后傾、輸卵管傘端粘連及拾卵功能下降造成不孕。如何預防復發、提高妊娠率是婦科治療工作中重點。治療方法以手術為主，如卵巢切除可達治愈，但對于育齡期婦女來說是不恰當的。因我院幾年前未開展腹腔鏡，部分患者行開腹手術;隨著內鏡技術的發展，腹腔鏡具有手術創傷小、住院時間短、恢復快，是目前治療子宮內膜異位癥首選的手術方法。保守性手術難將較小異位灶或一些潛在的肉眼難及的病灶徹底切除，術后如不服藥治療復發率高達40%，術后用藥可降低異位癥的復發，提高妊娠率。目前使用最多的藥物是米非司酮［3］、丹那唑、孕三烯酮、諾雷德［4］。孕三烯酮有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應，能增加游離睪酮含量，減少性激素結合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并減少LH均值，使體內雌激素水平下降，異位內膜萎縮、吸收。不良反應為肝功能異常、陰道流血、痤瘡為主，程度較輕。諾雷德是促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)，重復大劑量應用對垂體卵巢軸起調節作用，抑制垂體分泌促性腺激素，導致卵巢激素水平明顯下降，使雌激素降至絕經期水平，消除雌激素對病灶的支持和刺激作用，防止內膜異位病灶發展。副作用主要為低雌激素引起潮熱、出汗、外陰及陰道干澀、性欲減退和骨質丟失。近來主張反添加治療可以降低副作用的發生率。Gn-RH-a是目前公認的治療內異癥最有效的藥物［5］。本次研究中，我們對中重度內異癥患者給予手術聯合諾雷德及孕三烯酮治療，結果表明，諾雷德組術后緩解率、復發率、妊娠率均優于孕三烯酮組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。綜上所述，手術后聯合諾雷德治療中重度子宮內膜異位癥的療效比聯合孕三烯酮好，值得臨床推廣應用。

［1］樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2008:325.

［2］周應芳，崔恒，喬杰，等.應重視子宮內膜異位癥診斷與治療的規范化.中國婦產科臨床雜志，2001，2(2):68.

［3］王云霞，劉萍，陳支媛，等.米非司酮及孕三烯酮用于卵巢子宮內膜異位癥腹腔鏡術后治療的臨床觀察.中國婦幼保健雜志，2007，22(2):221.

［4］劉云，顏建英，田焱.諾雷德治療子宮內膜異位癥22例臨床觀察.醫學臨床研究，2004，21(12):56.

［5］郎景和，冷金花，周應芳，等.子宮內膜異位癥?，F代婦產科進展，2006，15(3):161-172.