胃癌術后早期腸內營養87例護理體會

梁俊芳 馬艷玲 趙守魁 李軍彥

胃癌患者術前多有營養不良狀況，術中創傷比較大，術后禁食時間長，機體出現負氮平衡，明顯影響術后患者的恢復，因此胃癌術后營養支持是重要的治療措施，而早期腸內營養是其主要的發展方向。早期腸內營養不僅提供人體全部營養需要和補充腸外營養支持的不足，還能有效地維護腸道黏膜的完整性，降低腸源性感染的發生率，縮短病程[1]。本研究對2007年4月至2011年6月我院87例胃癌患者術后分別給予PN和EN，現將護理經驗匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2011年6月胃癌手術患者87例，隨機分為EN組43例，其中男28例，女15例，年齡52～83歲，平均 (67.9±5.0)歲;PN組44例，其中男25例，女19例，年齡49～79歲，平均(67.1±6.1)歲。兩組患者在性別、平均年齡、平均體重、術前白蛋白、血紅蛋白、手術方式、消化道重建方式及平均手術時間等方面的差異均無顯著性。術前所有患者均經上消化道X線鋇餐檢查和活組織檢查確診，均行根治性手術。

1.2 營養支持方法 麻醉前由麻醉師放置頸內靜脈導管。術中手術醫師調整鼻腸營養管位置，畢羅I式吻合者，將空腸營養管插至Treitz韌帶下30 cm空腸處;畢羅Ⅱ式吻合或Roux-en-Y型吻合者，將空腸營養管插至吻合口遠端(輸出段)30 cm空腸處。兩組患者按照熱量125.5 kJ(30 kca1)/(kg·d)及氮0.2 g/(kg·d)給予等氮、等熱量營養支持。EN組術后第1天滴注生理鹽水500 ml，無不良反應，第2天起應用EN輸注泵給全量的1/4約500 ml，第3天增至1000～1500 ml。輸入速度從25 ml/h漸增至120 ml/h，并根據患者情況及時調整滴速，液體不足部分由腸外營養補充。糖尿病應用瑞代，非糖尿患者應用瑞高營養液。PN組術中僅放置胃管，術后第1～7天由醫師開具營養處方配制成3L袋經靜脈輸注，液體量控制在2500～3000 ml。定時檢測血糖，并根據血糖測量值皮下或靜脈應用短效胰島素。術后第8天改為流質飲食，并減少一半營養支持的量，術后第10天改為半流質飲食并停用營養支持。

1.3 觀察指標和檢測方法 定時觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、傷口滲血、滲液和引流液的情況，并觀察記錄有無嘔吐、返流、腹脹、腹瀉、肛門排氣時間等。參加醫師查房，及時掌握疾病進展情況，了解醫師的處理脈絡，做好護理配合，并統計術后住院時間及營養支持費用。

1.4 統計學方法 所有數據應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，各組計量資料采用均數±標準差(±s)表示，計數資料采用t檢驗。以=0.05作為檢驗水準。

2 結果

兩組患者均治愈出院，無手術死亡病例。EN組中有4例患者出現不同程度的腹脹、腹瀉，經調節營養液溫度和速度及對癥處理后，癥狀消失。切口感染2例，腹壁營養管周感染1例，吻合口瘺1例，經對癥處理痊愈。并發癥發生率18.6%。PN組切口感染3例，切口愈合不良2例，肺部感染2例，胸腔積液3例，吻合口瘺2例，腹脹1例，并發癥發生率29.5%;明顯高于EN組(P＜0.05)。平均肛門排氣時間EN組(3.1±0.6)d早于PN組(4.6±1.1)d;術后住院時間EN組(7.5±1.6)d較PN組(11.2±2.5)d縮短;住院費用EN組(1.5±0.9萬元)低于PN組(2.2±1.4萬元);三項相比均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肛門排氣時間、住院時間及住院費用比較(±s)

表1 兩組患者肛門排氣時間、住院時間及住院費用比較(±s)

注:*P＜0.05

組別 例數 肛門排氣時間(d)術后住院時間(d)住院費用(萬元)EN組 43 3.1±0.6* 7.5±1.6* 1.5±0.9*44 4.6±1.1 11.2±2.5 2.2±1.4 PN組

3 護理體會

胃癌術后營養支持途徑有PN和EN兩種。近年來逐步認識到PN的一些缺點，其主要是缺乏食物纖維對腸道的刺激，腸黏膜屏障功能易受損，同時增加了導管相關感染及心肺并發癥的發生率[2]。越來越多的證據表明[3]，EN對腸道的免疫刺激以及降低腸道內微生物易位，對防治感染起著不可替代的作用。因此，黎介壽[4]院士指出，在臨床營養支持的方式上，首先要選擇EN，在無法應用EN的情況下，再考慮應用PN。本研究顯示:EN組肛門排氣時間早于PN組，術后住院時間和總住院費用均少于PN組，提示早期腸內營養是比較優越、經濟的術后早期營養支持方案。而建立良好的通道是EN實施的基礎，而掌握鼻腸管置管操作技巧是成功建立通道的關鍵[5]。

3.1 營養管的選擇及護理 我們使用的鼻腸管柔軟易彎曲，管道末端圓滑，并有多個側孔，避免管道阻塞，能夠滿足腸內營養的需要。妥善固定鼻腸管，防止滑脫、盤繞、扭曲。固定時要留有余地，避免活動時不慎脫出。每日輸注前后均以20 ml溫開水沖洗管腔，防止管腔堵塞。注意保持一側鼻孔通暢，去除鼻腔痂皮及分泌物。并沿營養管向鼻孔內滴注少量的液體石蠟，以防營養管壓迫鼻黏膜或粘連引發潰瘍出血等;常規使用沐舒坦、地塞米松霧化吸入，以減少口咽部充血水腫，促進排痰。

3.2 熟練掌握輸入方法 EN開始時機以術后24 h左右為宜。營養液的溫度過低及輸注速度過快是問題的關鍵[6]。術后第1天滴注生理鹽水500 ml，無不良反應，第2天起應用EN輸注泵給全量的1/4約500 ml，第3天增至1000～1500 ml。輸入速度從25 ml/h漸增至120 ml/h，輸入過快可引起患者腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐。我科采用輸液管道加溫器，溫度維持在38℃ ～42℃，并使用EN輸注泵，維持勻速輸注，速度采取由慢到快，逐步遞增，從25 ml/h增至120 ml/h。體位采取床頭抬高30°～40°或半臥位，可有效防止返流。嚴格執行無菌技術操作，防止污染，配好的營養液可在4℃冰箱內存放24 h，過期應廢棄。營養液開啟后應在24 h內用完，若未輸注完不應放至下次使用，以免營養液發生污染。

3.3 心理護理 行腸內營養前，應向患者講明擬采用的置管途徑，腸內營養制劑的種類、灌注方法及可能出現的并發癥等，同時向患者及家屬介紹腸內營養的優點及益處，必要時介紹成功典型病例，以增強患者的信心。許多患者對腸內營養有畏懼心理，尤其是經鼻插管的不適感，使患者不易接受，甚至產生抵觸情緒。一旦施行過程中稍有不順利或出現輕度的并發癥，將導致患者不配合，甚至拒絕應用。因此，做好腸內營養患者的心理護理十分重要。可向患者及家屬介紹具體操作方法，消除患者顧慮，積極配合，并讓患者參與實施管理。EN與PN相比更符合生理狀態，簡便易行、安全有效、費用低廉，是胃腸道腫瘤患者術后理想的營養支持療法，正確的綜合護理是腸內營養成功實施的重要環節。

[1]黎介壽.腸衰竭-概念、營養支持與腸黏膜屏障維護.中國臨床營養雜志，2004，11(3):65-67.

[2]Hanna MK，Kudsk KA.Nutritional and pharmacological enhancement of gut-associated lymp-hoid tissue.Can J Gastroenterol，2000，14(Suppl D):145-151.

[3]劉斌，于東風.老年胃癌患者全胃切除術后早期腸內營養與腸外營養療效的比較.中國醫師進修雜志，2006，29(5B):23-27.

[4]黎介壽.腸內營養-外科臨床營養支持的首選途徑.中國實用外科雜志，2003，23(2):67-69.

[5]仲慧，王穎.胃癌患者早期腸內營養的護理體會.中華醫學實踐雜志，2007，6(8):747-749.

[6]王春榮，陳思，金濤.胃癌術后合理使用營養輸注泵對減少患者腸內營養并發癥的作用.中國臨床營養雜志，2007，388，15(6):388-390.