住院病歷用藥醫囑點評標準的探索

馬勇 楊止良 蔣久富 魏沖

衛生部在2010年3月頒布實施的《醫院處方點評管理規范(試行)》明確指出，病房(區)用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評，點評標準由醫院根據本院實際情況自行制定。我們經過將盡兩年的時間，對住院病歷用藥醫囑點評(以下簡稱病歷點評)模式進行研究，探索出了在目前的國情和醫院現有的條件下，具有可行性、有效性、可操作性的病歷點評標準。

1 病歷點評標準制定的意義

能夠進一步貫徹執行國家有關政策法規，提高醫院社會效益;能夠對不合理用藥進行有效地干預，提高病歷質量，促進臨床合理用藥［1］;能夠提高醫院的管理水平，規范醫療行為，確保醫療安全。

2 病歷點評標準制定的依據

病歷點評標準是評價病歷合理用藥的重要依據。制定病歷點評標準的依據是《臨床用藥須知》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］、《高等醫藥院校教科書(藥理學、診斷學、病理學)》、《藥品說明書》、《臨床路徑管理》、《衛生部頒布的相關藥政管理法規》及《建立國家基本藥物制度》有關政策。病歷點評標準共分4部分，存在的問題在病歷點評工作表中用相應的代碼表示。

3 病歷點評標準具體內容

3.1 不規范用藥醫囑代碼及條文 1-1用藥醫囑字跡難以辨認的;是為了有效、準確的執行醫囑，防止認識不清楚、了解詳出現偏差。1-2醫師簽名不規范(未全簽名，難以辨認)或者未簽名的;醫師對處方行為負責。1-3護士執行用藥醫囑未簽名和時間的;醫囑執行的情況與執行者責任。1-4未使用藥品規范名稱開具用藥醫囑的;防止因“一藥多名”出現的用藥失誤。1-5藥品的劑量、數量、單位等書寫不范或不清楚的;藥品的用法用量、給藥途徑必須準確。1-6無正當理由，藥品用法、用量不按藥品說明書的;是用藥安全的重要原則。1-7用藥醫囑修改未簽名又未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;是規范病歷用藥的必要程序。1-8開具輸液用藥醫囑沒有明確分組的;控制藥物相作用出現的不利反應。1-9開具輸液用藥醫囑未寫明滴速的;對輸液安全性的指標控制。1-10開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品用藥醫囑未執行國家有關規定的;特殊藥品必須特別管理，特別使用。

3.2 不按照衛生部有關規定開具抗菌藥物醫囑的代碼及條款:2-1治療性使用抗菌藥物不合理;給藥途徑、用量、療程的監控。2-1-1無指征治療用抗菌藥;確診為細菌感染者，方可使用抗菌藥物。

2-1 -2 無正當理由，高起點選用抗菌藥;防止細菌過快產生耐藥。2-1-3抗菌藥物選擇與敏感菌群不適宜;選用藥品不當，延誤治療。2-1-4抗菌藥物的聯合應用不適宜;違背聯合用藥原則。2-1-5抗菌藥物使用療程不當;使用不規范或達不到預期的治療效果。2-1-6越級使用抗菌藥物;執行抗菌藥物分級管理制度情況。2-2預防性使用抗菌藥物不合理;評價執行國家抗菌藥物使用規定情況。2-2-1無指征預防性用抗菌藥;臨床抗菌藥使用觀念的轉變。2-2-2圍手術期預防性使用抗菌藥物時間超長;浪費藥源，增加經濟負擔。2-2-3無正當理由，超出《常見手術預防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥;是預防性使用抗菌藥的標準。2-2-4抗菌藥物給藥方法不當;規范用藥行為。

3.3 用藥不適宜的用藥醫囑代碼及條文:3-1適應證不適宜的;防止誤診誤治。3-2遴選的藥品不適宜的;增強經濟負擔與不良反應。3-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的;得不到有效的治療效果。3-4無正當理由不首選國家基本藥物的;執行基本藥物政策，可促進藥品合理使用［3］。3-5用法、用量不適宜的;防止給患者再次造成用藥傷害。3-6聯合用藥不適宜的;有可能降低療效或對臟器觀念損傷。3-7重復給藥的;加重毒副反應。3-8有配伍禁忌或者不良相互作用的;度再加重病情。3-9輔助性專科用藥不合理的;與病情無關不當選藥。

3.4 超常用藥醫囑的代碼及條文:4-1無適應證用藥;選藥錯誤。

4-2 無正當理由開具高價藥或進口藥的;不正當用藥行為。4-3無正當理由不按說明書用藥的;違法用藥行為。4-4無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的;劑量增加，用藥風險增大。4-5無正當理開具自費藥;監測執行國家醫療保險情況。

4 病歷點評工作表

以患者病歷為依據，按照病歷點評標準條文與代碼，填寫住院病歷用藥醫囑點評工作表。共20項內容，1=有，0=無。

表1 住院病歷用藥醫囑點評工作表

5 病歷點評標準實施應用的效應

2010年5 月至2011年12月，對住院病歷用藥醫囑的點評模式進行研究，經過多次修改，通過該病歷點評標準的建立與應用:能夠有效效控制或降低醫院藥品比、抗菌藥物使用率、患者醫療費用、不規范用藥的行為;能減少疾病診斷誤差、藥物治療缺陷、醫療糾紛、藥品不良反應;有效地提高醫、藥、護共同協助的合理用藥社會責任感;對促進臨床合理用藥具有重大的現實意義。

［1］秦艷.我院門診處方點評情況與分析.山西醫藥雜志，2011，40(7):726-727.

［2］姚冰，彭曉燕，李曉波.1000份住院病歷點評.中國藥物應用與監測，2011，8(2):113-116.

［3］張美玲，石佳娜，應茵.新醫改模式下任何積極推進臨床合理用藥的探討.中國藥業，2011，20(22):3-4.