空心螺紋釘加張力帶鋼絲治療髕骨橫形骨折18例

賈利國，李云惠，韓文瑞，張永軍，鄭 毅

(盂縣人民醫院，山西盂縣 045100)

髕骨骨折臨床上較多見，占全部骨折的10%，其中橫形骨折占髕骨骨折的2/3。髕骨的重要性早已被人們熟知，不僅是膝關節的組成部分，而且在其功能活動中起重要作用。髕骨骨折后伸膝裝置連續性發生中斷，膝關節功能幾乎完全喪失，如果治療不當，膝關節功能不僅會減退，甚至遺留較嚴重的并發癥，給患者造成很大的痛苦和行走的不便，因此及時治療越來越受到人們的重視。治療時在精確復位的同時，還需堅強內固定，便于患者術后早期活動，利于關節功能的恢復。2008年至2011年期間，盂縣人民醫院收治18例髕骨橫形骨折患者，均采用空心螺紋釘加張力帶鋼絲內固定治療，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例患者，男性8例，女性10例，年齡28～60歲，平均48歲，均為單側新鮮橫形骨折，無心、腦、肺等合并癥。

1.2 手術方法

取硬膜外或聯合麻醉，平臥位取髕前正中縱向S形切口，長約10 cm，逐層切開分離，顯露骨折處，沖洗、清除關節內積血，清理骨創面，復位骨折，確認關節面平整后，用巾鉗臨時固定，在屈膝呈10°～20°位下用2根導針自髕骨遠端逆行穿入近端骨折塊，正位上兩針各在髕骨中外1/3與中內1/3交界處，側位上應靠近關節面，然后順導針植入兩枚長度合適的空心螺紋釘，長度要短于骨隧道，加壓固定骨折線，最后用細鋼絲穿過空心釘在髕骨表面作“8”字交叉固定，試行活動見骨折固定可靠后，縫合髕前筋膜及髕旁支持帶，閉合刀口。

1.3 術后處理

術后48 h拔引流條;常規用廣譜抗生素5～7 d，低分子肝素鈉皮下注射7～10 d;術后第1天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，第2天拍片復查骨折復位情況，1周后開始臥床行膝關節伸屈鍛煉，2～3周開始扶拐下床活動。

2 結果

本組18例患者，隨訪6～24個月，平均18個月，均骨性愈合，手術復位前后情況比較見圖1、圖2。術后無螺釘、鋼絲折斷或松脫、退出，無骨折端分離、不愈合或再折病例發生。按陸裕樸療效評價法［1］，膝關節功能分為優、良、可、差，其中優17例，良1例。

圖1 手術前X線片

圖2 手術后X線片

3 討論

髕骨是人體最大的子骨，略呈三角形，尖端向下，被包埋在股四頭肌腱內，后方是軟骨面，與股骨兩髁之間軟骨面相關節，形成髕股關節，是膝關節的重要組成部分。直接或間接暴力均可造成其損傷，直接暴力因外力直接打擊在髕骨上，多呈粉碎性骨折，間接暴力多是由于股四頭肌驟然收縮，牽拉髕骨向上，髕韌帶固定在髕骨下部，而股骨髁部向前頂壓髕骨形成支點，三種力量同時作用即可造成髕骨骨折，多為橫形骨折。髕骨骨折會導致伸膝裝置連續性中斷及潛在著髕股關節失配，使關節功能幾乎完全喪失，若治療不當會嚴重影響膝關節功能，甚至遺留較嚴重的并發癥，給患者帶來很大的痛苦和不便。有學者認為，髕骨關節面不平整程度超過1 mm，其創傷性關節炎的發病率就增加約20%［2］。因此治療應最大限度地恢復關節面的形態，力爭使骨折解剖復位，關節面平滑。同時給予較牢固的內固定，患者即可早期進行膝關節伸屈鍛煉，這樣不僅可以減少或減輕股四頭肌粘連、肌肉萎縮及肌力減退，防止膝關節僵硬，而且可以早期行膝關節關節面的磨糙，更有利于關節功能的恢復，防止創傷性關節炎的發生。

一般情況下，髕骨骨折超過2～3 mm移位，關節面不平整超過2 mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術內固定治療［2］。由于股四頭肌收縮都將在髕骨表面產生牽張力，骨折端前面承受應力較大，極易造成骨折分離移位，所以內固定時要考慮到張力側要有足夠的抗張力強度，否則早期功能鍛煉極易造成骨折塊前面分離。目前其內固定方法雖然很多，但是除AO張力帶內固定較牢固外，其他方法都不夠堅強，術后尚需適當外固定，這樣會使膝關節失去早期活動的最佳時期，而出現關節粘連、僵硬及肌無力等，不能有效地恢復其功能而遺留各種并發癥。AO張力帶內固定雖較其他方法可靠，術后可早期行關節功能鍛煉，有利于功能的恢復，但技術要求較高，常因克氏針兩側距離不等導致鋼絲固定的穩定性不佳，兩側張力不平衡產生扭矩，早期活動時極易出現骨折塊移位;更常見的是因克氏針太長或上端彎曲部未敲入骨內，活動時對周圍組織的刺激作用，造成患者局部疼痛等不適感，影響膝關節的伸屈鍛煉，導致關節功能恢復不滿意;太短又容易出現鋼絲松脫而內固定失效。而空心螺紋釘加張力帶鋼絲內固定治療髕骨橫形骨折，不僅符合髕骨骨折的治療原則，操作更簡單，固定更安全、可靠，克服了AO張力帶固定的諸多缺點，而且空心釘相對而言有更高的抗彎強度，也有對骨折端的拉壓力，同時張力帶鋼絲通過穿越空心釘在髕骨表面“8”字纏繞固定后，也可產生較好的加壓作用。另外，空心螺紋釘加張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折也符合張力側固定原理，能有效對抗膝關節早期活動時髕骨表面產生的分離應力，使髕骨固定更穩定，可較早地行膝關節伸屈鍛煉，有利于關節面的磨糙及股四頭肌肌力的恢復，使關節功能恢復更滿意，減少各種并發癥的發生。有統計數據證明，此方法在內固定穩定性、臨床愈合時間以及膝關節功能恢復情況等方面均明顯優于克氏針加鋼絲內固定治療［3］。其關鍵點就是空心釘要靠近關節面，更能夠增加固定的牢固性，而且空心釘長度應短于骨隧道長度，避免釘尖對鋼絲的切割作用造成鋼絲的斷裂，使內固定失效。

本組18例患者均采用空心螺紋釘加張力帶鋼絲內固定治療，術后第1天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，第2天拍片復查骨折復位情況，1周后開始臥床行膝關節伸屈鍛煉，2～3周開始扶拐下床活動。無1例發生螺釘、鋼絲斷裂、松脫及骨折塊分離移位現象，明顯減少了術后內固定失敗的發生率，更有利于關節功能的恢復，效果良好，值得臨床推廣使用。

［1］陸裕樸.部分切除治療髕骨橫斷及一端粉碎骨折的遠期療效［J］.中華骨科雜志，1986，6:280.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫出版社，2010.

［3］林 源，王進軍，曲鐵兵.空心釘及張力帶鋼絲治療髕骨體部橫形骨折［J］.中華骨科雜志，2005，25(1).12-15.