他汀類藥物對應用造影劑時腎臟保護的臨床研究

管笑丹

近年來，隨著我國冠心患者群的不斷增長及介入治療技術的不斷發展，行冠心病介入治療的患者呈逐年增長的趨勢，一方面，冠心病患者的死亡率、致殘率得到了明顯下降，而另一方面，造影劑腎病的人數也逐年遞增，是醫源性腎衰竭的一個重要原因，大量的臨床試驗證據表明，與靜脈內應用造影劑相比較，動脈內應用造影劑發生CIN的風險更高。在使用造影劑的所有人群中，CIN的發病率為1% ～6%，而在腎功能不全患者中甚至高達40% ～50%［1］，并且可以導致近期和遠期不良臨床事件的增加［2，3］。為進一步探討介入治療時他汀類藥物對腎臟保護的作用，本文進行了前瞻性、單盲、隨機對照研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年2月1日至2012年1月30日在我院心內科接受選擇性冠狀動脈造影或經皮冠狀動脈支架植入術的患者76例，男38例，女38例。入選標準:具有介入指征的患者。排除標準:急性心肌梗死、慢性腎功能不全(血肌酐＞130 μmol/L)、1個月內使用過造影劑、左室射血分數＜30%、對碘制劑過敏、急慢性感染、凝血功能障礙的患者。

1.2 實驗分組 將入選患者隨機分為阿托伐他汀治療組合對照組。每組38例。他汀組于介入治療前48～72 h開始每晚頓服阿托伐他汀40 mg，對照組未服用阿托伐他汀及其他調脂類藥物。所有患者造影前6 h和造影后12 h連續應用靜脈等滲生理鹽水水化。以碘海醇為造影劑，各患者的造影劑用量不盡相同。

1.3 觀察指標 兩組患者分別于規定時間取肘靜脈血，測定術前24 h、術后24 h和72 h的空腹血清肌酐，以及術前24 h、術后24 h的超敏C-反應蛋白。肌酐清除率(Ccr)(ml/min)=［(140-年齡)×體重］/(72×Scr)，女性乘以0.85。

1.4 造影劑腎病的診斷標準 造影劑腎病指使用造影劑48 h內，排除其他導致腎功能惡化的原因，Scr升高超過44.2μmol/L或較造影前的基礎水平升高超過25%［3］。

1.5 統計學方法 運用SPSS 17.0統計軟件分析資料，各連續變量指標以表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料 他汀組于對照組比較，兩組患者的年齡、性別構成比、既往冠脈植入支架情況、基礎疾病(高血壓、糖尿病)、ACEI/ARB類藥物的應用情況、術中造影劑用量等方面的差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.2 他汀組及對照組各項指標的比較 兩組患者術后24 h肌酐及尿素水平較術前均有所升高，術后72 h肌酐基本恢復至術前水平。但上述所有變化均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者術后C反應蛋白均較術前升高，對照組較他汀組升高明顯，有統計學差異(P＜0.05)。對照組中有5例發生造影劑腎病，發生率(13.15%)高于他汀組1例發生造影劑腎病，發生率(2.63%)(P＜0.05)。

表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應蛋白的比較(±s)

表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應蛋白的比較(±s)

?

續表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應蛋白的比較(±s)

續表2 兩組患者造影前后腎功能及C反應蛋白的比較(±s)

?

3 討論

目前，造影劑引起的腎功能衰竭的發病機制仍不十分清楚，目前認為的主要機制是:①腎血流動力學改變:造影劑可能引起腎臟內血管舒縮因子的失衡，由于腎臟自身的血供特點，外髓深部需氧量高又遠離腎髓質血液供給的血管，從而導致了改部位的缺血［4］。造影劑引起的腎血流影響可能呈雙向性，注射造影劑后血液出現重新分布，使流向腎髓質血流量明顯減少，腎髓質的缺氧導致了組織的缺血性損傷或細胞壞死［5］。②造影劑對腎小管的直接毒性損傷:動物實驗表明，造影劑可顯著降低腎小管細胞的生物活性，增加氧自由基的產生，降低抗氧化酶和過氧化物激化酶的活性，同時其脂質過氧化反應也可顯著增加［6］。因而造成腎小管的損傷。③造影劑引起腎小管堵塞［6］。

C反應蛋白是一種主要由肝臟合成的蛋白質，正常人血清中含量極微，當有急性炎癥、創傷和冠心病時C反應蛋白會升高［7］。且其變化不受患者的個體差異、機體狀態和治療藥物的影響［8］。本研究通過同時檢測術前術后C反應蛋白水平，旨在評價應用造影劑前后腎臟損傷的反應程度。

本研究結束后分析結果，提示他汀類藥物對于應用造影劑后的腎臟具有保護作用，分析原因可能與他汀類藥物穩定易損斑塊，穩定內皮功能，抑制中性粒細胞等抗炎、抗氧化作用相關。目前已有部分數據證實，他汀類藥物在預防CIN中可能具有一定的作用［9］。同時，慢性腎功能損傷患者在接受造影劑前后，使用他汀類藥物同樣可以減少CIN的發生［10］。本實驗所得出的結論與之相符，更進一步支持他汀類藥物對于造影劑所造成的腎臟損害有保護作用，但限于病例數偏少，不能完全除外偏移的因素對結果的影響，尚需大規模雙盲對照實驗進一步確證。

［1］Waybill M M.Waybill P N.Comtrast media-induced nephrotoxicity:identification of patients at risk and algorithms for prevention.J Vasc Interv Radiol，2001，12(1):3-9.

［2］Weisbord SD，Chen H，Sone RA，et al Associations of increases in senm creatin ine with mortality and length of hospital stay after coronary angiography.J Am Soc Nephrol，2006，17(10):2871-2877.

［3］Dangas G，Iakovou I N kolsky E，et al.Contrast induced nephropathy after peroutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic varirbles，Am JC and ioJ 2005，95(1):13-19.

［4］Persson PB，Hansell，Liss P.Pathophysiology of emtrast mediumind-ueed nephropathy.Kidney Int，2005，68:12-14.

［5］Idee JM，Lancelot E，Berthommier C.Effect of non-ionicmonomeric and dimeric iodinated Contrast media on renal and syslemic haemodynamics in rats.Fundam Clin J Pharmaool，2000，14:11-18.

［6］Eugenia N，Eve DA，George D.Radiocontrast nephropathy:identifying the high-risk patient and implications of exacerbating renal function.Rev Cardiovas Med，2003，4(Suppll):S7-14.

［7］張琳，超敏C反應蛋白臨床應用進展，河北醫藥，2003，25(3):193-194.

［8］Goenes M C.C-reactive protein:a new golden marker of cardiovascular risk.Rev Port Cardiol.2002，21(14):1329-1346.

［9］Khanal S，Attallah N，Smith D E，et al，Statin therapy reduces contrast-induced nephropathy;an analysis of contemporary percutancous interventions.Am J Med，2005，118(8):843-849.

［10］Attallah N，Yassine L，Musial J，et al.The potential role of statins in contrast nephropathy.Clin Nephrol，2004，62(4):273-278.