微量注射泵持續泵入胰島素救治糖尿病酮癥酸中毒臨床觀察

劉貴陽 廖學東 辜勇 黃雪蓮 王昌文

微量注射泵(簡稱微量泵)是一種新型泵力儀器，將少量藥液精確、微量、均勻、持續地泵入體內，操作便捷、定時、定量，根據病情需要可隨時調整藥物濃度、速度，使藥物在體內能保持有效血藥濃度，運用微量泵搶救危重患者，能減輕護士工作量，提高工作效率，準確、安全、有效地配合醫生搶救。我科于2010年3月至2012年2月使用微量泵持續推注胰島素治療危重糖尿病酮癥酸中毒患者40例，取得了良好效果。使用微量注射泵注射胰島素有如下優點:迅速平穩地降低血糖，維持穩定的血藥濃度，無不良反應和并發癥發生。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究獲得醫院倫理委員會的批準，試驗操作遵循赫爾辛基宣言和藥物臨床試驗質量管理規范指導原則。所有受試者均簽署書面知情同意書。研究入選標準為:年齡為18～75歲，診斷為酮癥酸中毒的糖尿病患者。

糖尿病酮癥酸中毒診斷標準［1，2］:①糖尿病本身癥狀加重或新產生糖尿病癥狀并且伴有脫水、呼吸深大等酸中毒表現、昏迷、休克等;②血糖升高，介于16.7～33.3 mmol/L之間;③血pH值＜7.35或陰離子間隙≥12 mmol/L或CO2CP≤15 mmol/L;④尿糖、尿酮體強陽性。

1.2 治療方法 本研究在2010年3月至2012年2月進行。符合入院標準的糖尿病酮癥酸中毒患者80例隨機分為治療組和對照組。

治療組患者給予微量注射泵持續靜脈輸注胰島素治療，胰島素的用量為0.1U/(kg·h)。在患者酸中毒糾正并且查尿酮體轉為陰性且能正常進餐后撤泵并改為分次皮下注射胰島素。對照組患者采用小劑量胰島素0.1U/(kg·h)靜脈滴注，等到酸中毒糾正并且尿酮體轉陰且能正常進餐后，將靜脈滴注胰島素改為分次皮下注射。兩組患者均雙通道補液，同時給予去除誘因、補液維持水電解質和酸堿平衡、抗感染等常規治療。

1.3 觀察指標和結果評價 主要療效指標為酮體轉陰時間、血糖達標時間、PH值達標時間、胰島素平均日用量、平均低血糖發生次數。①血糖達標時間:每小時監測患者末梢血糖，持續3 h以上，隨機血糖值介于7.8～11.0 mmol/L之間，則視為血糖水平恢復，記錄血糖恢復正常時間。②pH值恢復時間:每隔2小時測定患者動脈血氣分析，當酸中毒得到糾正時記錄恢復時間。③尿酮體轉陰時間:每隔2小時留尿1次監測患者尿酮體變化情況。患者尿酮體轉陰時記錄轉陰時間。④胰島素用量:每天記錄患者胰島素使用量。⑤平均低血糖發生次數:將末梢血糖≤3.9 mmo/L定義為低血糖，無論患者有無癥狀。記錄每例患者發生低血糖的次數。

1.4 統計學方法 所有數據均用SPSS 14.0處理。對所有資料進行正態性檢驗，正態性分布的資料以均數±標準差(±s)表示，非正態性分布資料進行自然對數轉換使之正態化或以中位數(四分位數間距)表示。計量資料各組間的比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線特征80例糖尿病酮癥酸中毒患者被隨機分為治療組(持續靜脈微量泵泵入胰島素組)和對照組(持續靜脈滴入小劑量胰島素組)。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、血糖、pH值、CO2CP等一般資料經統計學處理，差異均無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基線特征

表2 兩組患者空腹血糖、餐后血糖、PH值、CO2CP變化情況

2.2 療效評價

2.2.1 空腹血糖、餐后血糖、PH值、CO2CP變化情況:在治療結束時，兩組空腹及餐后血糖均達標，PH值、CO2CP亦恢復正常，兩組比較4項治療指標組間差異無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

2.2.2 治療后主要療效指標比較 治療組與對照組比較，尿酮體消失時間、PH值恢復時間差異有統計學意義(P＜0.01)，血糖達標時間、平均胰島素日用量有統計學差異(P＜0.05)。在安全性方面，治療組與對照組比較，平均平均低血糖次數差異有統計學意義(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組患者治療后主要療效指標比較

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病患者最嚴重最常見的急性并發癥之一，也是內科的急癥之一，嚴重威脅著糖尿病患者的生命健康。其發病機制為患者體內胰島素嚴重缺乏，而拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質激素和生長激素等相對過多，出現糖、脂肪和蛋白質的代謝紊亂，產生嚴重高血糖、高酮血癥、脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者發生昏迷，危及生命。因此早期識別并有效控制DKA顯得極其重要。胰島素治療是搶救DKA最重要的環節。小劑量胰島素持續靜脈滴注是搶救DKA的傳統方法，其理論依據主要是根據正常人血漿胰島素濃度很少超過50 mIU/L，胰島素0.1 Iu/(kg·h)靜脈給藥就能使血漿胰島素維持在生理范圍的最高水平(100～200 mIU/L)，這一水平能最有效抑制糖原分解及糖異生，并能抑制脂肪的分解，從而使血糖降低，酮體產生減少，恢復體內糖和酮體的正常代謝［1］。但此方法有血糖波動大、發生低血糖事件高和胰島素用量較大及容易浪費藥液等缺點［4］。

本研究應用微量注射泵持續靜脈泵入胰島素法對DKA進行治療，旨在研究其有效性和安全性。與小劑量胰島素持續靜脈滴入法相比較，治療后兩組空腹血糖、餐后血糖、血PH值、二氧化碳結合力均明顯改善，差異無統計學意義(P＞0.05，表2)，兩組患者尿酮體均轉陰，但轉陰時間及血PH值恢復時間、平均低血糖發生次數差異有統計學意義(P＜0.01，表3)，且微量泵組血糖達標時間短于對照組、平均胰島素日用量亦低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，表3)。

微量泵泵入胰島素和傳統小劑量胰島素靜脈持續滴注法均為靜脈使用胰島素，但傳統小劑量胰島素靜脈持續滴注法治療DKA時不易控制液體輸入速度，血糖波動幅度大，延長了控制血糖的時間，使病情產生反復，酮體轉陰所需時間相對較長，導致糾正酮癥所需要的時間亦延長，這決定其在治療過程中所需胰島素的總用量也較大［5］。而微量注射泵可以模擬正常的基礎胰島素分泌曲線，連續將微量胰島素輸入患者體內，能有效控制胰島素輸入速度，并且還可以維持肝糖原輸出量，以滿足組織對糖的利用，有利于控制血糖，同時能有效抑制脂肪和蛋白質的分解，從則減少酮體的生成有利于酮癥酸中毒的糾正。由于以上特點，與傳統法相比較，微量泵持續靜脈泵入胰島素法治療可以有效地控制DKA病情，使尿酮體迅速轉陰，將空腹血糖控制在理想水平，同時該法還顯著減少了低血糖的發生頻率，安全可靠，并能用于酮癥酸中毒重癥患者，值得推廣應用。

［1］陳家倫，寧光，潘長玉，等，臨床內分泌學.第1版.上海:上海科學技術出版社，2011:1107-1111.

［2］Pao lisso G，Scheen AJ，Giugliano D，et al.Pulsatile insulin delivery has great-er metabolic effects than continuous hormone administration in man:import anceof-pulse frequency.J Clin Endocrinol Mctab，1991，72(3):607-615.

［3］許曼英，陸廣華，陳名道，等，糖尿病學.第2版.上海:上海科學技術出版社，2010:389-395.

［4］劉靜芹，賈振祥，張彬，等，胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床觀察.中華急診醫學雜志，2006，15(5):460-461.

［5］戴玲.胰島素不同給藥途徑治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床研究.中國現代醫生，2010，48(31):136-137.