第四產程的精細化管理

賈君

第四產程并不屬于分娩過程，是分娩結束后向產褥期過渡的過程。一般指胎盤娩出后2 h的這段時間。在第四產程進行精細化管理對預防產后并發癥，減少孕產婦的死亡率及早期親子關系的建立［1］有著重要意義。本文回顧了2010～2011年我院開展第四產程的精細化管理以來，在我院正常經陰道分娩不伴有合并癥的產婦，產后兩小時的出血量、排尿時間、母乳喂養成功率以及對護理工作的滿意度的影響與未開展第四產程的精細化管理的2009年比較發生的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2009年、2010～2011年在我科正常陰道分娩無嚴重合并癥的產婦病例各100份，兩組產婦的年齡23～33歲，孕周(37+5)～(40+3)周，產次1～2，職業等均無顯著差異。

1.2 方法 選擇2009年未開展第四產程精細化管理的無特殊合并癥的產婦100名以及2010～2011年開展第四產程精細化管理的無特殊合并癥的產婦100名對兩組產婦產后2 h出血量、排尿時間、母乳喂養成功、對護理工作的滿意度進行回顧性比較評價。通過比較發現，2010～2011年開展第四產程精細化管理以來產婦的產后2 h出血量明顯降低，排尿時間明顯縮短，護理服務滿意度顯著提高，母乳喂養成功率明顯提高。見表1。

表1 兩組產婦產后情況資料比較

2 經驗總結

2.1 評估 為保證母嬰的安全，加強第四產程的管理是非常重要的。胎盤娩出后，護理人員首先要針對產婦在第四產程(產后2 h)的生理變化，心理需求以及營養、水分、休息等方面完成一個系統的評估［1］。

2.1.1 生理變化

2.1.1.1 生殖器官的變化:胎兒胎盤娩出后，子宮體積明顯縮小，胎盤剝離面血管迅速閉合。子宮下端變軟，宮口松弛，充血，易裂傷或血腫形成。

2.1.1.2 血管系統的變化:胎盤娩出后，由于子宮縮復和胎盤循環的停止，大量的血液從子宮流入體循環，同時妊娠期過多的組織間液回吸收，使體循環血容量增加［2］，另外，腹壓突然下降，使大量的血液瘀積在腹腔內，加重心臟負擔，易引起心力衰竭。

2.1.1.3 消化系統的變化:胃液中鹽酸分泌的減少，胃腸肌張力及蠕動力減弱易發生腸脹氣及便秘。

2.1.1.4 泌尿系統的變化:分娩過程中，因膀胱受壓，導致黏膜水腫、充血及肌張力降低，易發生尿儲留。

2.1.2 心理變化

2.1.2.1 分娩疼痛及會陰傷口疼痛給產婦帶來緊張與恐懼，導致心理上的應激增強，易造成心理不平衡。

2.1.2.2 胎兒娩出后生理上的排空會造成產婦的心理空虛［3］

2.1.2.3 由于產婦對即將承擔的母親角色及家庭關系的改變不適應，易造成心理的脆弱及不穩定。

2.1.2.4 分娩結束后對丈夫注意力轉移到新生兒而感到失落。

2.1.2.5 對嬰兒外貌、性別等與想象不吻合的失望。

2.1.2.6 產婦分娩結束后會對現實中母親要承擔的太多責任而感到恐懼。

2.1.3 營養、水分及休息的需求產婦因分娩時能量的消耗以及體液的大量流失，產后會感到口渴、乏力。

3 精細化管理

開展精細化護理以來，我們設計使用了記錄第四產程的精細化管理結果的表格。見表2。

表2 第四產程記錄單

3.1 生理護理

3.1.1 胎盤娩出后必須要詳細檢查胎盤胎膜是否完整，如發現不完整應立即在無菌操作下取出宮腔殘留組織。

3.1.2 檢查子宮收縮情況是否良好，如發現子宮收縮乏力應立即按摩子宮以刺激子宮收縮，并分辨是全子宮收縮乏力還是單純子宮下段收縮乏力，根據不同情況合理使用子宮收縮劑。

3.1.3 胎盤娩出后，應檢查有無活動性出血，如有出血，查看血的顏色是鮮紅還是暗紅色，及時找出出血原因，及時處理。

3.1.4 胎盤娩出后，應仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道、宮頸有無裂傷及側切傷口有無延裂，有無血腫形成，如有以上情況應立即行常規修補縫合術。

3.1.5 胎盤娩出后，腹部放置外包毛巾的加熱后的食鹽加壓，避免短時間內心臟負荷過重，并起到促進子宮收縮的作用。

3.1.6 胎盤娩出后，立即進行生命體征的測量，如發現脈搏加快，血壓測不到，產婦自訴腰痛加劇，陰道出血量與病情不符，應警惕羊水栓塞，立即遵醫囑用地塞米松等藥物作預防處理［4］。

3.1.7 胎盤娩出后每隔15分鐘監測一次脈搏、呼吸、血壓并記錄。每15分鐘按摩一次子宮，觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量等情況。

3.1.8 幫助進行“三早”(早皮膚接觸、早吸吮、早開奶)，即可刺激乳汁分泌，亦促進子宮收縮，預防產后出血增進母子感情［4］。

3.2 生活護理

3.2.1 分娩結束后，及時更換產墊，擦拭血跡，保持會陰部的清潔。使用產婦專用計量出血量衛生墊，準確計量產后2 h的出血量。

3.2.2 調節產床，使產婦臥位舒服，并按摩四肢及后背，使產婦身心放松。

3.2.3 幫助產婦擦干凈身上汗水和血液，更換干凈衣服蓋好被子。

3.2.4 幫助產婦梳理整齊頭發，擦干凈臉上汗漬，涂上無香潤膚油。

3.2.5 調節室溫使溫度保持在26℃左右，濕度保持在55%左右。

3.2.6 幫助產婦進食易消化的流食以補充分娩過程中消耗的水分及能量。

3.2.7 指導產婦排尿，及時協助產婦排空膀胱，以免因膀胱過度充盈影響子宮收縮，引起產后出血。必要時用溫開水沖洗會陰幫助產婦排尿。產婦第一次下床解小便時，由護理人員在旁陪伴下床，以預防體位性低血壓。

3.2.8 對產婦腹部進行熱敷及順時針按摩，加快腸蠕動，幫助排氣，減少腸脹氣的發生。

3.3 心理護理南丁格爾說:“要使千差萬別的患者達到治療和康復所需要的心理狀態，本身是最精細的藝術。”

3.3.1 由于分娩后孕婦非常勞累且心情復雜，護理人員要幫助產婦解除思想顧慮，首先要告知產婦分娩已順利結束，新生兒健康狀況良好，正在進行常規處理，使產婦有安全感及成就感。

3.3.2 分娩結束后，播放一些舒緩的音樂，并告訴產婦用心感受音樂以緩解產婦的緊張與焦慮的情緒。

3.3.3 安慰并幫助產婦樹立生男生女都一樣的正確觀念，避免因新生兒的性別與產婦希望不符引起的失望、悲傷而造成子宮收縮不良性產后出血。

3.3.4 如有新生兒畸形或其他異常情況發生暫時不告訴產婦，待子宮收縮良好時告知或透過其他適當時間再告訴產婦，同時給予安慰以免導致產后出血。

3.3.5 請產婦的丈夫陪伴、親吻、撫摸產婦，給予產婦心理支持，可有效地緩解產婦緊張和焦慮情緒。

3.3.6 護理人員要了解產婦的需求，給予必要的心理疏導及支持，使產婦安心舒心。

3.3.7 護理人員對產婦及其家屬提出的問題或不適要仔細觀察，認真分析問題的原因并及時的進行反饋，可以很快縮短彼此的距離，減少誤會甚至沖突的發生。讓產婦有種娘家人的感覺。

3.3.8 溝通與交流羅杰斯指出，如果我們能夠移情理解一個人，站在他的角度去理解他的思想感情，進入他的內心世界，就能夠產生真正的心理安全和心理自由［5］。護理人員應針對產婦的社會角色、性格、文化素質等特點，正確運用藝術性語言建立融洽的護患關系，使產婦及家屬感受到醫院服務水平的提升，服務質量的提高和對健康教育的重視，促進她們與護理人員的交流和信任，不斷提高護理服務滿意度。

3.3.8.1 將初步處理后的新生兒抱到產婦面前并使用溫柔的語言“您的小寶寶真漂亮!恭喜您們有了個漂亮的女兒/兒子!”，讓產婦與自己的孩子皮膚緊貼“小寶寶想和媽媽抱抱親親!”并協助新生兒吸吮媽媽的乳房“小寶寶肚子餓，想吃媽媽的奶了!”，“吃母乳的寶寶聰明健康，媽媽身材恢復也快!”使產婦不但體會初為人母的幸福，增進母子感情，還有利于子宮。

3.3.8.2 指導產婦按摩子宮“把您的手放在您的肚子上，感覺到球狀的子宮了嗎?您可以多揉揉，這樣可以可減少出血。”

3.3.8.3 指導產婦小便“您想喝點什么?您需要多喝點兒水以促進膀胱充盈盡早排尿避免尿潴留。”“躺著尿不出來的話我來扶著您，慢一些起床，靠著我放輕松就比較容易排尿了!”。

3.3.8.4 指導產婦飲食“您想吃點兒什么?你現在需要多吃高蛋白、高熱量，多維生素，易消化、少油膩，溫熱的半流質飲食，這樣可以保證營養供給促進血液循環及腸蠕動，有利于切口的愈合，并預防便秘導致的會陰切口裂開。”

3.4 新生兒護理:第四產程新生兒也易發生病情變化，做好新生兒的護理工作，及時發現新生兒有無異常變化也很重要。

［1］馬麗紅.第四產程的護理.中華臨床醫學研究雜志，2008，14(4):27.

［2］鄭修霞.婦產科護理學.北京:人民衛生出版社，2008:64.

［3］顧平.第4版婦產科護理學.北京:人民衛生出版社，2008:62.

［4］馬莉，杜占云，張艷偉，等.48例產后出血的臨床分析.中國婦幼保健，2009，13(24):103.

［5］張志其.羅杰斯的創造性教育思想簡述.外國教育研究，2000(4):14-18.