基于紐曼系統模式的應激源研究1）

張曉云，周蘭姝

紐曼系統模式（Neuman systems model）是用整體觀、系統觀探討壓力對個體的影響，以及個體的調節反應和重建平衡能力的護理模式，是由美國杰出的護理理論家、精神衛生護理領域開拓者貝蒂·紐曼（Betty Neuman）于1970年在加州大學洛杉磯分校的護理研究生教學實踐中逐漸形成并發展而來的[1]。該模式于1975年在賓夕法尼亞州Aston的Neuman學院本科教學中第一次作為指導模式應用，現已廣泛應用于護理實踐、護理教育和護理研究之中。紐曼系統模式以系統論為框架，把護理對象看成是與環境中的應激源（stressor）持續互動的、整體的、多維開放系統。個體在環境中不斷遭遇各種應激因素，這些應激源有些是有利的，而有些則是有害的，因此個體必須不斷對自我和環境進行調整，以達到相互適應。應激和應激反應是該模式的兩個主要要素，護理的首要任務是確認應激源及其對護理對象的潛在威脅。該模式以恢復最佳健康狀態（wellness oriented）為切入點，關注應激源、應激反應及針對潛在和實際應激源的預防措施。對該理論的基本核心概念之一——應激源加以研究，可以指導紐曼系統模式的研究者和護理實踐者了解基于紐曼理論研究的主要對象、常用的研究方法和研究工具及常見的應激源等，因此我們應用Cooper[2]提出的5步文獻回顧法對國內外現有基于紐曼理論的應激源研究進行分析。

1 形成問題

本文通過綜述主要擬解決以下5個問題：①基于紐曼理論的、與應激相關的研究主題有哪些？②這些研究運用什么方法和評價工具來確認應激源？③研究通過哪些主題詞來確認應激源？④研究發現的應激源主要有哪些？⑤這些研究是否有共性應激源存在？

2 收集資料

檢索時間范圍：1983年1月—2008年12月。檢索數據庫：英文在 Fawcett’s Neuman’s Systems Model Bibliography、CI－NAHL護理學全文數據庫，Elsevier全文數據庫、Wiley Inter－Science數 據 庫、Jornals＠Ovid Full－Text數 據 庫、ProQuest Health＆Medical Complete數據庫、Springer英文期刊全文數據庫、EBSCO綜合醫學全文及護理學全文數據庫、Pubmed數據庫。中文數據庫為清華同方、重慶維普數據庫。檢索主題詞：英文以“Neuman systems model”and“stress”和 “Neuman systems model”and“stressor”為主題詞進行檢索，將兩個檢索結果進行合并，在上述各庫中共檢出9篇文獻，由于文獻數量過少，為避免遺漏重要文獻，以“Neuman systems model”為主題詞重新進行檢索，共檢出英文文獻138篇；中文由于翻譯的差異，有紐曼系統模式、紐曼系統理論、紐曼健康系統理論、紐曼理論等，以“紐曼系統”為主題詞，在數據庫中模糊查詢，篩選與紐曼系統模式匹配的文獻。共檢出中文文獻39篇。文獻篩選：通過研讀摘要，發現上述英文文獻和中文文獻涉及的主題主要有4類，包括護士工作的應激源和應對（job stressors）、護生的各類應激源、病人的應激源、照顧者的應激源。文獻的類型有研究性的論著、個案管理、理論闡述及臨床應用性文章。對上述文獻進行二次篩選，入選標準：①是研究性文章；②以病人及其照顧者的應激源（stressor）為主要研究對象；③以應激源為主要研究內容之一者。剔除標準：①按護理程序應用Neuman理論模式的臨床應用性文章；②以護士和護生為研究對象的文章；③純理論闡述性文章。二次篩選檢出中文文獻1篇[3]，英文文獻13篇[4－16]。

3 評估資料

通讀所有文獻，將文章的信息點解析為：①文章一般信息，包括文章標題、刊用雜志、發表時間、作者4個編碼；② 研究過程的要素，包括研究類型、研究對象、樣本量、取樣的方法、研究方法、研究工具、資料分析的方法7個編碼；③研究發現的主要應激源，包括個體內應激源、人際間應激源和個體外應激源3個編碼。按上述編碼解析文章，主要結果見表1和表2。

表1 文獻的一般信息及研究過程要素信息一覽

表2 各研究的應激源及其分類

4 分析及解釋

4.1 研究方法 從研究方法上看，探索應激源的研究以質性研究居多。在上述14項研究中，質性研究8篇，量性研究5篇，量性和質性研究相結合1篇。應激源是來自各種環境，威脅個體防御系統、引發緊張并影響個體穩定和平衡狀態的所有刺激或力量。對于個體系統而言，究竟是何種要素引發了其緊張、何種要素對其來說是刺激，依靠量性研究較難判別。在5項量性研究中，對應激源這部分的評價均采取了讓研究對象自評的方式，即研究者在問卷中列出研究對象可能感知到的應激源，請研究對象對其進行評價。因此，對未知應激源的可能群體，首先采取質性研究對其進行探索，再在此基礎上進一步進行量化研究分析，將兩者結合，有利于研究的深入進行。

4.2 研究工具 在9項質性研究中，1982版的基于Neuman系統模式的質性研究指南（1982version of NSM Interview Guide）是主要工具和框架。1項研究直接使用了該指南作為研究工具，5項研究在Neuman系統模式框架下和該指南的指導下構建了自己的問卷和訪談提綱。其他幾項質性研究有1項用現象學方法展開研究。另外，有2項研究所用的研究工具并沒有基于Neuman系統模式設計，但卻按個體內、人際間和個體外對應激源進行了分類。在5項量性研究中，從研究工具上看，3項研究的研究工具是研究者基于Neuman系統模式自制的研究問卷；2項研究的研究工具是已有量表。從資料分析的方法上看，4項研究對現存的應激源進行了現況的描述性分析，1項研究對變量進行了相關分析。

4.3 資料處理方法 量性研究資料的主要處理方法是描述性分析，只有1項對感知到的應激水平和健康行為進行了相關分析。在質性研究中主要以內容分析法為主。1項研究用了現象學的分析方法Giorgi法，該方法從簡單描述體驗開始，分四步進行，可以讓研究者以不帶偏倚的方式展開研究結果。

4.4 研究對象 14項研究中，7項研究對象是照顧者，6項研究對象是病人，1項研究既涉及病人又涉及照顧者。無論研究對象是照顧者還是病人，所涉及研究對象的共同特點是：照顧負擔重、心理壓力大、應激程度較高的慢性病、危重癥病人及照顧者。具體有腫瘤病人及照顧者、ICU病人、顱腦外傷病人的照顧者、老年及終末期病人的照顧者、酗酒者的照顧者、不孕癥病人等。

4.5 應激源規律及分類

4.5.1 對應激源的描述 在上述研究中，9項研究用“stressor”（應激源）作為主要的研究術語來描述應激源。但有5項研究，雖然研究目的是確認研究對象存在何種應激源，但在研究中并未使用“stressor”（應激源），而是用由于應激而產生的需要（needs from stressors）、需要（needs），問題（problems）／關注的事情（concerns），應激領域（stress area），期望（expectations）等詞語作為主要術語代替“stressor”（應激源）進行研究。根據Neuman對應激源的定義，應激源是來自各種環境，威脅個體防御系統，是引發緊張并影響個體穩定和平衡狀態的所有刺激或力量。因此，這些研究者認為未得到滿足的需要、期望、問題，對機體來說是一種刺激，會引發機體的緊張和個體的穩定及平衡狀態，因而可以作為應激源。

4.5.2 常見應激源 研究發現的應激源有一些共同之處。對于照顧者而言，最常見的應激源有角色沖突和角色疲憊、照顧者責任、社會和家庭支持不足、專業信息和技能缺乏、經濟問題、工作受影響、和照顧對象之間的關系改變、及自身身心健康下降。表2各篇文章所列的應激源條目比較多，部分文章對應激源編碼的條目有交叉，比如缺乏喘息服務和社會支持不足同時存在就不夠妥當，因為喘息服務屬于社會支持的一種，把缺乏喘息服務作為社會支持不足的證據之一更為妥當。對病人而言，不同疾病病人之間的應激源既有相同又有差異。各類病人基本都有的應激源有焦慮（anxiety）。疾病呈慢性過程的病人和呈急性過程的病人，其應激源有所差異。疾病呈慢性過程的病人常見的應激源包括：疾病未來的不確定性、工作問題、經濟壓力和社會支持服務等是共性的應激源。而疾病呈急性過程病人的應激源多與醫療活動和醫療環境有關，如ICU的噪聲、實驗室檢查、醫護人員的影響等。不同疾病又有自己獨特的應激源，如對腫瘤病人而言，過度保護就是其特有的應激源。鑒于此，對不同病人的應激源展開研究對護理人員更好地理解病人的身心狀態，幫助病人恢復個體的平衡狀態有重要意義。

4.6 基于Neuman理論的中文文章 在CNKI和維普期刊數據庫檢索1983年以來基于Neuman系統模式的文獻，共檢出39篇。在39篇文章中，以Neuman系統模式在臨床應用的文章為主，占27篇，其中有5篇運用了量表對實施效果進行了評價，其他以使用后的一般性評論為主；Neuman系統模式理論介紹的文章5篇；基于Neuman系統模式的社區模式綜述3篇；教學研究文章1篇；其他（和中醫觀的比較）1篇。只有2篇文章基于Neuman系統模式的基本概念進行了研究，1篇以不孕癥病人的應激源為研究內容，研究所用的工具是自制的應激源條目組成的調查問卷，問卷分個體內應激源、人際間應激源和人際外應激源3個部分40個條目，每個條目分為完全沒有、有時有、經常有、總是有4個等級，調查對象是100名不孕癥病人，結果的分析是描述性分析。另一項研究是基于Neuman系統模式的三級預防理論進行的職業適當防護水平評價性研究。總體來說，雖然Neuman系統模式在國外護理教育、護理研究、臨床護理等領域已有廣泛的運用，但我國護理領域對該理論的認識及運用較國外仍有一定差距。

紐曼系統模式理論自創立以來，得到了世界上許多國家在臨床護理、護理教育、護理研究等領域的廣泛應用。尤其在強調整體護理的當代護理領域，紐曼的系統模式有著獨特的指導作用。學習分析這一理論并在我國護理研究與實踐中推廣應用具有一定的實用性和現實意義。

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