應用Delphi法對糖尿病專科護士處方內容的再探討1）

我國糖尿病專科護士的發展目前處于發展階段，為普通護士的進修式繼續教育，結業后授予培訓合格證書而非專科護士資格證書[1]，沒有處方權。而在英國，49%的糖尿病專科護士可以開具藥物處方，包括口服降糖藥物、胰島素、降壓藥和降脂藥，47%可以開具非藥物處方，包括一次性注射器和檢查項目[2，3]。本課題的前期研究表明：一定資質的護士可擁有一定范圍的處方權[4]。通過兩輪專家咨詢問卷對糖尿病專科護士處方內容進行專家預測研究。現應用Delphi法進行再探討。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家的選擇 ①在糖尿病研究領域從事工作20年以上，有一定的臨床工作經驗；②具有副高級及以上技術職稱；③具有本科及以上學歷；④對本研究有一定的積極性，愿意回答專家咨詢問卷。要求①項～③項符合其中2項。

1.2 方法

1.2.1 Delphi法 采用自行設計的專家咨詢問卷應用Delphi法對省內外18名護理專家和24名醫療專家進行第二輪專家咨詢。問卷內容結合國外發展較成熟的糖尿病專科護士的處方內容和形式，參考《內科學》《實用糖尿病學》與《內科護理學》等相關書籍設置選項，選擇包括口服藥物、針劑類藥物、醫療器械、檢查項目、健康教育5類處方內容，列出相應的項目類別共36個條目；列出獨立、協議和補充3種處方形式，形成第一輪咨詢問卷。根據專家共同對所列選項的認同率以＞60%進行篩選，刪除口服藥物處方中的獨立處方形式，具體藥物類別中刪除了降壓類和降脂類藥物；刪除針劑類藥物處方中的獨立和協議處方形式，保留補充處方形式；檢查項目中刪除補充處方形式；醫療器械的3種處方形式和健康教育處方的獨立處方形式予以保留。

1.2.2 統計學方法 采用 Microsoft Excel數據庫和SPSS13.0 for Windows軟件對專家基本情況、咨詢結果、專家權威系數進行統計分析。

2 結果

2.1 問卷發放、回收情況 第2輪專家咨詢問卷向第1輪問卷中同意給予護士處方權的18名護理專家和24名醫療專家發放，全部收回，回收率為100%。

2.2 咨詢專家基本情況 護理專家和醫療專家的年齡和職稱比較差異無統計學意義，但護理專家工作年限較長，學歷水平較低，這與我國醫療和護理專業的就業現狀相符。

2.3 咨詢結果的可靠性 根據專家對此咨詢問卷的熟悉程度和判斷依據，結果顯示專家的權威程度（Cr）為0.88875。

2.4 護理專家和醫療專家對糖尿病專科護士可以開具的處方內容選擇情況（見表1）

表1 護理專家和醫療專家對糖尿病專科護士可以開具的處方內容選擇情況（n＝42）

3 討論

3.1 磺脲類口服降糖藥物處方 磺脲類口服降糖藥物有多種，第一代藥物有甲苯磺丁脲（D－860）、氯磺丙脲等，第二代藥物有格列苯脲（優降糖）、格列齊特（達美康），其中格列奇特為英國糖尿病專科護士最早可以開具的藥物[3]。磺脲類藥物是最早發現和使用最廣泛的口服降糖藥，考慮到中國病人明顯肥胖、胰島素抵抗者較少以及藥物的價格因素，磺脲類藥物非常適合中國國情，作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥，其不良反應發生率低，為2%～5%[5]，最常見的為低血糖和體重增加。在使用這類藥物時，從小劑量開始，根據尿糖和血糖的測定結果，按治療的需要每天增加劑量1次[6]。這類藥物是糖尿病病人最常用的藥物之一，而且有血糖和尿糖的監測數據支持，用藥經典，醫療和護理專家均傾向于以協議處方形式開具此類藥物。

3.2 雙胍類降糖藥物處方 雙胍類藥物是肥胖或超重的2型糖尿病病人的一線藥物，常用藥物為甲福明（二甲雙胍），它的特點是單獨應用不引起低血糖，與磺脲類藥物聯合使用可增強降血糖作用。國產的多為每片250mg，國外生產的有500mg（迪化糖錠）和850mg（格化止），服用二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道不適，且有劑量依賴性[7]。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，長期患糖尿病的病人使用可誘發乳酸性酸中毒。其副反應也比較多，適應證與禁忌證不好掌握，藥物劑量也不太容易把握，不同劑量的激素類藥物其治療效果大不相同，用藥需審慎，兩組專家對此類藥物的選擇都傾向于補充處方形式。

3.3 α－葡萄糖苷酶抑制劑藥物處方 α－葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道糖類吸收而達到治療糖尿病的口服降糖藥物，可降低餐后胰島素水平[8]，是比較成熟的治療糖尿病藥物，已廣泛應用于臨床。主要有阿卡波糖（拜糖平）、優格列波糖（倍欣），此類藥物往往需要與其他口服降糖藥或胰島素聯合應用，通過機制互補起到更佳的降糖效果。由于糖尿病聯合用藥的復雜性，合用其他降糖藥，如胰島素、磺脲類或二甲雙胍類藥物時有發生低血糖的可能。兩組專家均傾向于補充處方形式，在醫生授權情況下酌情使用。

3.4 針劑類藥物處方 胰島素是機體內唯一降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素。目前按照糖尿病病人的病情需要制作了不同的劑型，按作用快慢和維持作用的時間可分為速（短）效、中效和長（慢）效3類，在以上3類選擇中刪除了認同率低于60%的中效胰島素，專家傾向于糖尿病專科護士以補充處方形式開具長效胰島素，因為與中效胰島素相比，長效胰島素發生作用的時間較長且波動平緩，出現低血糖較遲，但在出現癥狀后需用糖量比胰島素多[6]，專家傾向以補充處方形式開具，在不改變藥物種類的情況下調整劑量。

3.5 非藥物處方的選擇 非藥物處方是以醫囑的形式對病人進行心理、行為和生活方式指導的文字性材料[9]。專家對以獨立處方形式開具健康教育的5項處方給予最高的認同；以獨立處方形式開具血糖、尿糖測定和一次性針管注射器的認同率均大于90%；胰島素筆和胰島素泵的選擇傾向于補充處方形式，因為在實際臨床工作中，健康教育主要由護士承擔，糖尿病專科護士在飲食、運動等日常生活的細節上能對病情產生重要影響，同樣對于治療程序明確的糖尿病，糖尿病專科護士有能力獨立開具常規檢查項目和常用醫療器械，為醫生進一步治療提供科學可靠的數據；胰島素筆和胰島素泵雖具有使用方便、便于攜帶的特點，但專家均傾向于補充處方形式，這與上述針劑類藥物的選擇結果一致。

3.6 醫療專家與護理專家選擇的共同點 兩組專家在健康教育、一次性針管注射器、血糖及尿糖監測的選擇都傾向于獨立處方形式，因為以上選項都是非藥物處方，不會直接對病人的病情產生影響，雖然目前我國接受糖尿病專科培訓的糖尿病專科護士學歷水平、專業性和技術性仍有待提高，但對于非藥物處方的開具已有獨立勝任的能力；在口服降糖藥物的選擇中，對3類臨床上常用藥物，兩組專家均傾向于以協議和補充處方形式開具，因為醫療專家認為糖尿病是一種復雜的涉及全身各個系統的遷延性慢性疾病，對糖尿病專科護士能夠獨立開具藥物處方的安全性表示質疑，因此無論是在理論研究或未來實施過程中都需要醫生的指導，協議處方形式和補充處方形式的認同率均大于90%，專家希望在藥物處方的開具中可以將兩種處方形式結合，即在與醫生簽訂協議的前提下，糖尿病專科護士可以補充處方（包括延長和調整兩種情況）。

3.7 醫療專家與護理專家選擇不同點

3.7.1 在檢查項目具體內容的選擇中不同 專家均對檢查項目中的血糖和尿糖監測有較高的認同率，但兩組專家對糖化血紅蛋白測定和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）的選擇有明顯不同，醫療專家的認同率低，分別為66.67%和58.33%，而護理專家對以上兩項的認同率則均為94.44%，可能是因為糖化血紅蛋白測定可反映取血前4周～12周血糖總水平，可以補充空腹血糖只反映瞬間血糖值的不足，是糖尿病診斷和治療監測的“金標準”[10]。診斷過程是醫生的主要職責，因此不可能讓糖尿病專科護士獨立開具，但作為治療監測手段，專家傾向于協議處方形式。OGTT作為診斷的一項試驗，專家均傾向于協議處方形式，糖尿病專科護士可以在與醫生協議的前提下，對可疑的病人開具OGTT，提高早期發現糖尿病病人的可能，為病人早期進行血糖干預和控制。

3.7.2 對健康教育處方中藥物指導的選擇不同 在兩輪的專家咨詢問卷中，兩組專家均對健康教育處方中的5項保持較高的認同率，但在藥物指導一項中，醫療專家的認同率低于護理專家，原因在于我國的糖尿病專科護士只是普通護士的進修式教育，培訓無統一標準，也沒有相應的培訓合格后的繼續考核評價措施，不能貫徹人才成長的長效機制，醫療專家對糖尿病專科護士是否具備開具涉及藥物處方的能力予以質疑，這一點符合我國目前糖尿病專科護士的發展現狀。

綜上所述，通過對第1輪專家咨詢問卷的統計整理，使得第2輪問卷的結果更趨于集中，從問卷結果可知專家認同給予糖尿病專科護士處方權，建議先從健康教育處方開始著手嘗試，對于治療程序明確的糖尿病，糖尿病專科護士有能力獨立開具血糖和尿糖監測兩項常規檢查項目以及一次性針管式注射器常用醫療器械，節約醫生的時間，并可為進一步治療提供可靠數據。降糖藥物中常用的經典藥物，如磺脲類、雙胍類和α－葡萄糖苷酶抑制劑可分別先以協議和補充處方形式開具，即在與醫生共同協議的前提下，根據病人的血糖水平延長或調整處方藥物的劑量。本課題局限于理論研究和專家意見，應用于臨床實踐需做進一步研究。

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