瘢痕子宮中晚期妊娠引產的方法探討

朱彥霞

瘢痕子宮中晚期妊娠引產的方法探討

朱彥霞

目的探討瘢痕子宮在孕中晚期引產的適宜方法。方法以2004年10月至2011年10月間在本院行引產的45例瘢痕子宮孕婦為研究對象，引產指征為胎兒畸形、嚴重妊娠并發癥、胎死宮內。其中，孕中期36例，孕晚期9例。肝功能正常的孕婦口服米非司酮，且利凡諾過敏試驗陰性者選用羊膜腔內注射利凡諾;對于利凡諾試驗陰性、孕周短、羊水量少、羊膜腔內注射困難或注射失敗者，應用卡前列甲酯(卡孕栓)。27例孕婦應用羊膜腔內注射利凡諾(利凡諾組)，18例孕婦應用卡孕栓(卡孕栓組)。觀察患者的年齡、孕周、孕次、產次等，并詳細記錄導致瘢痕子宮的手術情況，此次引產的指征、方法、用藥種類及時間、出現宮縮的時間及胎兒娩出的時間，術后出血量、引產成功率、胎盤情況及是否需要手術切除子宮等情況。結果兩組孕婦在年齡、孕次、產次及距上次子宮手術的間隔比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，兩組孕婦在孕周方面比較，具有可比性(P＜0.01)。兩組孕婦在引產的成功率及產后出血方面比較，差異無統計學意義;在用藥后發動宮縮及分娩的時間方面，卡孕栓組明顯短于利凡諾組，結果比較，差異具有統計學意義(P＜0.01);在用藥后24 h內分娩率方面，卡孕栓組為94%(17/18)，利凡諾組為15%(4/27)，兩組結果比較差異具體統計學意義(P＜0.01)。在胎盤滯留率方面，利凡諾組為11%(3/27)，卡孕栓組為33%(6/18)，兩組結果比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組孕婦在總的不良事件發生率方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論對瘢痕子宮孕婦于孕中晚期應用利凡諾羊膜腔注射引產和卡孕栓陰道用藥引產均是可行的，但需在充分的術前準備及嚴密監護下進行，以警惕子宮破裂的發生。

瘢痕子宮;妊娠中期;妊娠晚期;引產;利凡諾;卡前列甲酯

既往經過子宮手術、組織修復等形成的瘢痕的子宮稱為瘢痕子宮，臨床上常見于剖宮產、肌瘤剔除和畸形矯正治療等，且以剖宮產術較多。瘢痕子宮再次發生妊娠后，在進行引產、催產時非常容易出現子宮破裂，既往多采取手術的方式終止瘢痕子宮妊娠，但在實際的臨床工作中，孕婦對手術的方式較難接受［1］。因此，本組回顧性分析妊娠中晚期的瘢痕子宮行引產孕婦的資料，探討妊娠中晚期的瘢痕子宮引產的最佳方法，研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2004年10月至2011年10月間在本院行引產的45例瘢痕子宮孕婦為研究對象，研究對象應排除感染、慢性疾病及中央性前置胎盤等，引產指征包括胎兒畸形、嚴重妊娠并發癥、胎死宮內。其中妊娠中期者36例，14～26周，平均18.5周;妊娠晚期者9例，29～34周，平均29.8周。距離上次子宮手術的時間間隔是0.5～18年。所有研究對象均有1次子宮手術史。詳見表1。

表1 引產指征及前次手術情況(例數)

1.2 方法 肝功能正常的孕婦口服米非司酮，且利凡諾過敏試驗陰性者選用羊膜腔內注射利凡諾;對于利凡諾試驗陰性、孕周短、羊水量少、羊膜腔內注射困難或注射失敗者，應用卡前列甲酯(卡孕栓)。其中，27例孕婦應用羊膜腔內注射利凡諾(利凡諾組)，18例孕婦應用卡孕栓(卡孕栓組)。利凡諾組：于第一天早晚各服米非司酮50 mg;次日上午空腹服米非司酮50mg，并行羊膜腔內注射利凡諾100mg，晚服米非司酮50 mg?？ㄔ兴ńM：第1、2天早晚各空腹服50 mg米非司酮，第3日應用卡孕栓，孕周＜20周用卡孕栓1 mg，≥20周用0.5 mg，若宮縮不明顯，可間隔2 h重復給藥，每天最多5次。對于給藥72 h后仍未出現宮縮者為引產失敗，應排除。

2 結果

兩組孕婦在年齡、孕次、產次及距上次子宮手術的間隔比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，兩組孕婦在孕周方面比較，具有可比性(P＜0.01)，詳見表2。所有研究對象中，僅有1例是因為子宮肌瘤剔除術導致的瘢痕子宮，其余均為剖宮產術所致。

表2 兩組孕婦引產前情況與引產孕周比較

兩組孕婦在引產的成功率及產后出血方面比較，差異無統計學意義;在用藥后發動宮縮及分娩的時間方面，卡孕栓組明顯短于利凡諾組，結果比較，差異具有統計學意義(P＜0.01);在用藥后24 h內分娩率方面，卡孕栓組為94%(17/18)，利凡諾組為15%(4/27)，兩組結果比較差異具體統計學意義(P＜0.01)。利凡諾組孕婦的分娩時間主要集中在用藥后24～48 h內。

在胎盤滯留率方面，利凡諾組為11%(3/27)，卡孕栓組為33%(6/18)，兩組結果比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組孕婦在總的不良事件發生率方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

出現1例子宮破裂，該孕婦為剖宮產術后3年1個月，上一次切口愈合較好，此次因胎兒畸形于21周時行引產術，術前未檢查子宮下段瘢痕情況，給予卡孕栓0.5 mg后，2 h重復給藥，第三次給藥后宮縮不規律，給藥5次后宮縮間隔2～3分鐘，每次持續20～30秒，于13 h時宮口開大2 cm，患者出現惡心、嘔吐、子宮切口部位壓痛，超聲顯示子宮破裂，急診剖宮產術后行子宮修補術。1例孕婦發生胎盤早剝，距前次子宮手術間隔12年，此次因胎兒畸形行引產，注射利凡諾28 h后出現宮縮，1 h后引道出血約200ml，疑胎盤早剝行小剖宮取胎術，見胎盤剝離1/3。

3 討論

根據既往的經驗，行剖宮產術后2年內和瘢痕子宮者均被列為妊娠中晚期引產的禁忌證，主要以剖宮產為主要方式終止妊娠，但由于手術的損傷較大，胎兒又不被保留，孕婦不易接受。上個世紀七十年代以后，各種監護儀器設備的應用，通過儀器監測子宮破裂發生的危險程度，且隨著手術水平的提高及術后抗菌藥物的廣泛應用，子宮手術后的瘢痕愈合情況大大改善，經陰道分娩的患者也越來越多。國內外均有大量的文獻報道結果顯示，在嚴密觀察下行妊娠瘢痕子宮引產是可進行的，尤其是妊娠中期引產的安全性已經得到肯定［1-3］。

子宮破裂為瘢痕子宮引產的主要危險并發癥，發生的原因與既往手術的種類、患者的營養狀態、既往子宮手術的縫合和愈合狀況、距前次子宮手術的時間等方面有關。既往的研究結果顯示，子宮手術2年內是瘢痕組織最為薄弱的時期，這是較易發生子宮破裂。在本組研究中，無論采取哪種引產方式，前次子宮手術時間＜2年的患者與≥2年的患者在不良事件方面的比較，差異無統計學意義。本次研究中，有1例患者發生子宮破裂，該患者距上次子宮手術時間＞2年，研究結果顯示，子宮瘢痕形成后，具有一定的承受壓力的能力，但瘢痕局部的薄弱性將伴隨著終生，術后2年仍然有發生破裂的可能，需加強切口愈合情況的監測［2、4］。

利凡諾通過改變妊娠子局部組織中的雌孕激素水平，致使內源性前列腺素產生，進而誘發宮縮，促成引產。但羊膜腔內注射利凡諾，有時可致使子宮體部收縮增強，致使宮頸的擴張相對緩慢，增加了瘢痕子宮破裂的危險;米非司酮可使子宮的蛻膜和絨毛變性，提高了子宮組織對前列腺素的敏感性，進而軟化宮頸，促進宮縮，縮短了引產的時間。利凡諾和米非司酮聯合應用可縮短產程，提高引產的成功率。研究證實，瘢痕子宮中晚期引產，于羊膜腔內注射利凡諾比較安全［3-5］。

卡孕栓具有興奮妊娠子宮的作用，增加宮頸的膠原分解活性，促進膠原纖維的降解，致使膠原束的間隙增大，進而使宮頸松弛、軟化。隨著孕周的增加，宮頸對于卡孕栓的敏感性也增加，降低藥物劑量保證安全，應嚴密觀察用藥期間的宮縮情況，必要時可延長2次放藥的時間間隔，或減少第二次給藥的劑量［4、6］。

本組研究中僅1例發生子宮破裂，經及時修補后未造成嚴重后果，故認為在嚴密的監測下行孕中晚期的瘢痕子宮引產是較為安全的。對瘢痕子宮孕婦于孕中晚期應用利凡諾羊膜腔注射引產和卡孕栓陰道用藥引產均是可行的，但需在充分的術前準備及嚴密監護下進行，以警惕子宮破裂的發生。

［1］中華醫學會.臨床技術操作規范：計劃生育學分冊.北京：人民軍醫出版社，2004：43-52.

［2］中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(草案).中華婦產科雜志，2008，43：75-76.

［3］曹澤毅.中華婦產科學.2版.北京：人民衛生出版社，2004：2586-2592.

［4］劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產與催產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18：268-270.

［5］姜小予.瘢痕子宮中期妊娠引產方法探討.中國醫藥導報，2008，5：50.

［6］王建梅，李奕，張鈺.藥物聯合冰水囊用于剖官產后瘢痕子宮婦女中期引產的臨床觀察.中國計劃生育學雜志，2008，151：2912-294.

041000 山西臨汾市醫院婦產科

1.3 觀察指標 包括年齡、孕周、孕次、產次等，并詳細記錄導致瘢痕子宮的手術情況，此次引產的指征、方法、用藥種類及時間、出現宮縮的時間及胎兒娩出的時間，術后出血量、引產成功率、胎盤情況及是否需要手術切除子宮等情況。

1.4 統計學方法 本組數據采用SPSS 13.0進行處理，計數資料采χ2檢驗，計量資料采用方差分析。