湖北省基本藥物制度實施對基層醫療機構財政補償的影響分析

楊春艷 黃金星 劉云云 向小曦 王洪濤 唐玉清 陳 宇 張新平

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北科技學院基礎醫學院 湖北咸寧 437100

3.湖北省衛生廳 湖北武漢 430030

衛生部統計數據顯示，基本藥物制度自2009年實施以來，由于基本藥物實行省級集中招標采購和“零差率”銷售，基本藥物在基層醫療機構的銷售價格較制度實施前平均下降約25%。［1]而實行基本藥物零差率銷售后，財政補助政策能否落實是基本藥物制度是否能夠可持續實施的關鍵。如果補償資金不能及時足額到位，基層醫療機構就難以正常運轉，基本藥物制度就難以持續推行。因此，本文以湖北省為例，對基層醫療機構財政補償進行初步分析，評價基本藥物制度實施后的財政補償變化情況，了解目前財政補償中存在的關鍵問題，并提出改進方案，以期為進一步完善基本藥物制度，實現基本藥物制度在基層醫療機構的可持續發展提供參考依據。

1 資料與方法

采用現場調查法收集湖北省實施基本藥物制度的75家政府辦基層醫療機構2009—2011年的總收入、業務收入及財政投入情況，所獲資料運用 Excel2003進行分析。根據實施基本藥物制度的時間先后順序將75家抽樣機構分為三批次:第一批(34家)實施基本藥物制度時間為2010年1月，第二批(19家)于2010年12月開始實施，而第三批(22家)則于2011年5月開始實施。

通過與政府官員(衛生部門、財政部門等)、基層醫療機構管理人員、研究機構、醫務人員代表等共計30人進行深入訪談，了解實施基本藥物制度的基層醫療機構的補償政策、存在的問題及改進的建議等。

2 結果

2.1 基層醫療機構近三年收入基本情況

2009—2011年，湖北省75家基層醫療機構的平均財政補償收入在2009—2011年間呈現逐年升高的趨勢，其增長幅度遠大于機構平均總收入的變化幅度;機構平均業務收入增長幅度相對較小。財政補償收入占總收入的比例從2009年的25.23%升至2011年的36.27%，增長幅度十分顯著。業務收入占總收入的比例呈逐漸下降的趨勢(表1)。

2.2 不同批次的機構近三年財政收入情況

2.2.1 財政收入基本情況

調查結果顯示，各批次基層醫療機構財政補償在基本藥物制度實施初期顯著增加。第一批機構2010年的政府財政補償較2009年有顯著提高，增長幅度高達72.29%，而2011年的財政投入與2010年基本持平，僅略有增加;第二批機構在2009—2010年間的財政補償也略微增加，變化幅度不大，但2010—2011年則由84.24萬元迅速上升至125.28萬元，增長幅度達到48.72%;第三批機構的政府財政補償變化趨勢與第二批機構基本類似(表2)。

從財政補償收入占機構總收入的比例來看，各批次機構在2009—2011年間的變化趨勢與政府財政補償的變化趨勢類似，即第一批實施機構的財政補償收入占總收入的比例在2010年顯著上升后基本保持穩定，而第二批和第三批機構在2009—2010年間變化不明顯，但到2011年則有較大幅度上升(表2)。

表1 湖北省75家基層醫療機構2009—2011年收入基本情況

表2 三批次基層醫療機構2009—2011年財政補償收入基本情況

2.2.2 財政收入變化情況

調查結果顯示，三個批次中，近三年財政補償逐年增加的機構數量沒有增多趨勢，少數機構財政補償有所減少。2010年與2011年財政補償及其占總收入比例分別較去年同期上升的機構數均占所在批次機構總數的50%以上;而從近三年變化趨勢來看，2010年財政補償及其占總收入比例上升的機構數量在2011年出現下降，說明三個批次中基層醫療機構財政補償并未實現持續增加，部分機構財政補償減少，如2011年75家基層醫療機構中42家出現財政補償增加，較2010年減少了18家(表3)。

表3 三批次基層醫療機構各類收入變化情況

2.3 2011年各機構按人頭月均補償金額分布情況

為了反映財政補償的實際絕對值，本研究選取了按機構醫務人員人頭月均補償金額這一指標進行分析。表4可見，人頭月均補償金額偏低，76%的機構低于2 000元，遠不及所調查機構職工的月平均工資水平2 819.10元。

表4 2011年按機構人頭月均補償金額分布

3 討論

3.1 實施基本藥物制度后，對基層醫療機構的財政補償大幅增加

實施基本藥物制度之前，藥品收入為基層醫療機構總收入的主體。實行基本藥物零差率銷售后，基層醫療機構的業務收入受到了很大的沖擊。因此，對基本藥物制度進行合理的財政補償，不僅是政府責任在公共產品領域的體現，也是維持基本藥物制度可持續性的必要保障。自2009年基本藥物制度實施以來，湖北省對基層醫療機構的財政投入逐步增加，與2009年對比，2011年財政投入占機構總收入的比例增加了11.04%。對75家基層醫療機構的財政補償金額從2009年的116.69萬元增加至2011年的226.91萬元，增長幅度達94.46%。不同批次機構的財政補償顯示，在基本藥物制度實施初期，各批次機構的財政補償顯著增加;此后，大多數機構能維持一定的穩定水平。

3.2 基本藥物財政補償壓力大

目前在大多數地區，財政投入是基本藥物制度補償的主體。財政投入不足及財政壓力巨大成為目前基層醫療衛生機構補償機制存在的關鍵問題。［2]2008 年全國藥品費用總支出為 6 202.4 億元，按照全國30%的基層醫療衛生機構推廣使用基本藥物、使用比例70%、加價率15%估算，各級財政全額補償需投入170億元左右。［3]然而，實際情況是，基層醫療機構實行零差率后應補貼的數額被嚴重低估，基層醫療機構的藥品加成率遠超過國家規定的15%，有研究指出，藥品收入占總收入的比重高達60% ～70%。［4]如果補償全部由政府承擔，政府財政將面臨嚴峻挑戰。目前，我國基層醫療衛生機構的經費投入以地方財政為主，導致地方財政壓力大。研究表明，部分地區配套基本藥物制度及醫改其他四項任務的資金已占當年地方新增財力的50%以上。長期下來，地方政府對基本醫療機構的財政補償將難以維持，最終影響地方政府財政補償的積極性和基本藥物制度的可持續性。

3.3 基本藥物財政補償水平不高

調查結果顯示，2011年湖北省政府投入占機構總收入的36.27%，這與相關研究對寧夏基層醫療機構調查的財政補助占機構總收入的32%、占人員工資支出的68%的結果基本一致［4]。從政府投入比例來看，該補償水平不高。對基層醫療機構財政補償變化的進一步分析顯示，財政補償下降的機構數量的比例有所增加，提示部分機構財政補償水平不足。將各機構的財政補償金額按每月平攤到每個醫務人員身上，近一半的機構補償水平在1 000元/人以下，76%的機構補償水平低于2 000元/人，遠低于被調查機構醫務人員的平均月工資，這說明絕大部分的人員經費需要通過業務收入來賺取。

調查中發現，基層醫療機構全部配備使用基本藥物和執行零差率銷售后，其收支和發展出現一些問題。有的機構出現虧損、收不抵支現象;有的機構在職人員收入減少，工作積極性下降，出現人才流失現象;有的機構反映接診病人越多反而虧損越嚴重;少數機構甚至連續幾個月欠職工工資。由于政府補助不足，基層醫療機構只能通過增加醫療服務收入及藥品收入來維持人力資源的收入，在基層醫療機構的醫療服務能力低下的情況下，將以藥品收入的增加為主［5]，這樣會導致新一輪誘導需求和“以藥養醫”的出現，將影響基本藥物制度價值目標的實現。

3.4 基本藥物財政補償不透明

隨著基本藥物制度實施的深入，財政補償過程中的一些問題也逐漸暴露。對醫療機構管理人員和醫務人員的訪談發現，財政補償的具體操作存在一些問題，財政補償過程有補償不透明的情況。例如，多數基層醫療機構管理人員反映，財政撥款中人員經費、公共衛生費用補償和基本藥物“零差率”銷售補償等補償經費混在一起，無法區分經費具體來源。財政補償的不透明不利于政府財政補償的落實與監管，可能導致補償數額的相對減少。這些問題的發現，說明我國基本藥物制度的推行已經進入“深水區”，會陸續出現許多有待解決的問題。

4 建議

基本藥物制度本身是合理的，目前，全球有156個國家制定了基本藥物目錄。我國在短時間內成功展開如此大規模的藥物制度改革，世界上沒有任何一個國家能與之相比。成就包括基層醫療衛生機構在較短的時間內轉換了運行機制，一定程度上治理了“以藥養醫”的弊端，回歸了公益性，基本藥物制度取得了預期的效果，制度設計方向正確，符合我國國情及百姓利益。但因部分地方財力弱，客觀上造成補償不到位的問題。因此，完善補償機制的原則包括以下幾方面:一是在支付方式改造的基礎上建立補償機制;二要花錢買效益，與政府可持續的支付能力相匹配，并著眼當前、解決長遠，建立常態化的補償機制;三是補償的標準不能過高，要符合國情;四是補償方式要創新，一方面引導社會資本能提供優質醫療服務，另一方面通過購買服務對基層醫療衛生機構進行重點補償［6，7]。

所以，下一步建立長效補償機制，要根據相關政策，結合財政投入過程中出現的問題及各地試點經驗，提倡多渠道補償，通過綜合配套改革措施來保證基層醫療衛生機構正常運行，推動實施國家基本藥物制度。

4.1 建立合理的補償機制

建立合理的補償機制是基層醫療機構持續推行基本藥物制度的關鍵。除落實按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員培訓和離退休人員經費外，政府要逐步提高基本公共衛生服務經費標準，核定一定的額度作為專項補助補償給基層醫療衛生機構由于實行藥品“零差率銷售”而減少的藥品收入，從而保證基層醫療衛生機構獲得穩定的收入來源。同時，為減少財政部門的壓力，又能調動基層醫療機構的積極性，建議基層醫療機構在職人員的績效工資和日常運行成本支出由業務收入補償。［8]

4.2 合理劃分各級政府對基層醫療衛生機構的投入責任

按照現行體制和財政投入政策，基層醫療衛生機構的經費投入責任，主要由縣(區)級財政承擔。在我國財政收入向中央集中，縣級財政財力十分有限的情況下，落實地方財政投入困難。隨著基本藥物制度的推進，基本藥物制度的覆蓋率將逐漸增高，基層財政支付比例過高，將造成地方政府對基本藥物制度長期實施信心不足，為政府補助的可持續性和穩定性帶來隱患，也不利于整體醫療衛生體制改革的推進。因此，應加大中央和省級財政對基層醫療機構的投入。

中央財政應對基層實行基本藥物制度、取消藥品加成，推進綜合醫療改革等給予一定的補助，并調整醫療衛生專項資金的分擔機制，以減輕地方的財政支出壓力。同時，對財政困難的地區和縣，中央財政予以適當傾斜，建立和完善縣級基本財力的保障機制。

4.3 改革醫保支付方式

通過醫保基金給予基層醫療機構合理補償，有利于解決財政單家補償財力無法承受的不可持續問題，進一步增強補償機制的穩定性和可持續性。因此，為確保國家基本藥物制度在基層醫療機構的持續推進，衛生行政部門要與醫保、物價等其他相關部門協調，抓緊總結各地近年來試點經驗，結合基金收支預算管理加強總額控制，探索醫保總額預付制，在此基礎上，結合開展門診統籌探索按人頭付費，結合住院門診大病保障按病種付費，從而充分發揮醫保支付方式對醫療服務行為和藥品費用的監督制約作用。

4.4 加強對政府衛生投入的管理監督

各級財政、發展改革、衛生、人力資源和社會保障等部門要加強對政府衛生投入資金分配及使用情況的監督管理，確保衛生投入資金按合法、科學、公開、公正、規范、透明的原則進行分配，同時建立健全監測評估制度，保證評估結果及時公開，接受全社會的監督，從而提高資金使用效率。

［1]衛生部:基本藥物價格平均下降約四分之一［EB/OL].(2011-10-28) ［2012-03-20].http://news.xinhuanet.com/health/2011-10/13/c_122151102.htm.

［2]黎石寶.探討實施國家基本藥物制度面臨的難點問題［J].中國藥房，2010，21(32):2999-3000.

［3]地方財政叫苦 基本藥物補償機制面臨“大考”［EB/OL].(2010-03-01)［2012-03-20].http://henan.people.com.cn/news/2010/03/01/459036.html.

［4]陳國儒，李江峰，王實誠.基本藥物制度實施在使用環節面臨的主要挑戰［J].中國衛生經濟，2010，29(11):69-70.

［5]郎穎，李林貴.寧夏銀川社區衛生服務機構藥品“零差率”財政補償機制探討［J].中國藥房，2010，21(36):3374-3376.

［6]劉高伍，劉濱，劉華林，等.武漢市社區衛生服務機構基本藥物使用現狀［J].中國衛生經濟，2009，28(7):63-65.

［7]于風華，孟慶躍，王健，等.基本藥物零差率銷售對鄉鎮衛生院經濟補償的影響研究［J].中國衛生經濟，2011，30(1):42-44.

［8]王曉蓉，皮星.基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的補償機制探討［J].中國衛生經濟，2011，30(9):27-28.