實時三維在產前篩查中對胎兒室缺的應用價值

張萍 賀帆 許文清 華麗

室間隔缺損是先天性心臟病中最為常見的類型，但二維超聲產前篩查室間隔缺損檢查率低，易發生漏診和誤診，且對檢查者具有明顯的依賴性，如何提高其檢出率已成為產前診斷的重點之一［1，2］。本文旨在探討應用實時三維來提高室間隔缺損的診斷率，且降低對檢查者經驗的依賴性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2010年1月至2011年10月在我院接受產前篩查中可疑室間隔缺損的205例胎兒為對象，選取對象標準包括:①單胎妊娠。②胎兒大小與孕婦末次月經估算孕齡相吻合，孕婦年齡在23～35歲，孕周20～24周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 二維及實時三維檢查采用E8彩色多普勒超聲診斷儀，設置條件為內置胎兒心臟檢查條件。

1.2.2 方法 將205例可疑先天性心臟病的胎兒進行分組，由兩名超聲醫師進行檢查，醫師1具有2年實時三維檢查經驗，醫師2沒有檢查經驗，僅經過2個月的培訓。第一組有這兩名醫師對102例可疑先天性心臟病的胎兒用二維超聲檢查胎兒心臟，在四腔心、五腔心、左右室流出道觀察室間隔，并采用多普勒成像，觀察有無穿隔血流信號;第二組還是有這兩名醫師對另外103例胎兒用實時三維檢查胎兒心臟，采用實時三維成像技術獲取胎兒動態三維圖像，在標準四腔心切面，調節容積窗包括所有感興趣區后進行采集。圖像采集過程中囑孕婦行Valsalva動作，盡量保持探頭不動，在胎兒無胎動時得到滿意的采集圖像進行儲存。超聲醫師通過4 dView5.3軟件進行實時三維采集數據的后處理以獲得滿意的診斷效果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計意義。

圖1 三正交模式顯示室間隔缺損的實時三維圖

2 結果

室間隔缺損檢出例數第一組102例胎兒中，2名醫師共檢出15例，醫師1單獨檢出6例，醫師2單獨檢出0例，假陽性2例，醫師1與醫師2檢出情況比較差異有統計學意義(χ2=0.25，P＜0.05)。第二組103例胎兒中2名醫師共檢出35例，醫師1單獨檢出2例，醫師2單獨檢出1例，醫師1與醫師2檢出情況比較無統計學意義(χ2=0.25，P＞0.05)。

胎兒室間隔缺損的聲像圖 在二維超聲檢查中，2名醫師在四腔心、五腔心、左右室流出道及彩色多普勒技術多方面觀察室間隔，醫師2在經驗方面欠佳，以至在胎兒心尖四腔心切面室間隔與聲束垂直，而出現室間隔膜部回聲失落，而造成假陽性診斷。

在實時三維超聲檢查中，2名醫師采用了多種后處理模式進行觀察，首先對所有病例都采用了三正交模式(圖1)，醫師1還采用透明成像模式(圖2)觀察了11例，反轉成像模式(圖3)觀察了5例，醫師2采用了透明成像模式觀察了12例，反轉成像模式觀察了5例，均可見室間隔的回聲中斷。醫師1在35例中觀察到了穿隔血流，剩余2例在觀察有室間隔中斷后通過反轉成像模式成功實現了虛擬穿隔血流的觀察(圖3)。醫師2也在35例中觀察到了穿隔血流，剩余1例在觀察有室間隔中斷后通過反轉成像模式實現了虛擬穿隔血流的觀察。

圖2 透明成像模式顯示室間隔缺損的實時三維圖

圖3 反轉成像模式顯示室間隔缺損的實時三維圖

3 討論

實時三維技術的應用近年來受到廣泛關注，有學者報道了采用不同后處理模式診斷室間隔缺損的經驗，認為實時三維技術可以更加直觀和立體地顯示出胎兒先天性心臟病的病變部位及解剖關系。有部分學者認為可以與傳統的二維超聲聯合使用于臨床診斷，可提高產前檢出率，但檢查者只能通過多個二維平面和彩色血流對室間隔缺損的大小、形態進行評估，其顯示的是室間隔回聲失落，但室間隔膜部因胎兒體位關系經常發生回聲失落偽像，再者胎兒兩側心室壓力相差不大，室間隔缺損出分流速度較慢，彩色血流可能不會出現穿隔血流，所以給診斷帶來不便，它對檢查者的經驗有很大的依賴性，經驗不足的醫師篩查檢出率明顯低于有經驗醫師，且有時還會造成假陽性，而實時三維技術的應用可以減少對醫師經驗的依賴性，有利于人員培訓和規范化超聲篩查程序。

實時三維作為新興的檢查技術，在應用中具有以下優勢:①實時三維采集的是整個心動周期的容積數據，可在患者離開后繼續調出數據進行診斷分析，甚至進行遠程會診。②實時三維技術可進行多種圖像后處理(包括三正交模式、透明成像、反轉成像等)，可根據不同的檢查部位的具體情況選擇合適的成像模式進行分析，有利于更直觀的發現病變。

需說明的是，本組病例大多數為可疑先天性心臟病胎兒，具有較高的室間隔發生率，且本次研究是針對室間隔缺損進行的，不能將此檢出情況誤認為總體的產前胎兒室間隔缺損的檢出率。

4 小結

本研究結果顯示實時三維的應用可以提高室間隔缺損的診斷率，并降低對檢查人員的經驗的依賴，較二維超聲相比具有技術優勢，并可與它聯合使用。

［1］李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學.人民軍醫出版社，2008，223-224.

［2］蘇洪深，吳秀明，呂國榮，等.胎兒心臟四維時空關聯成像超聲檢查:9個切面旋轉技術和遠程會診.中國超聲醫學雜志，2009，25(2):507-510.