急性重癥腦卒中患者營養狀況與供給途徑的相關性研究

蔣海彬 吳玉賢 陳妙紅 于凱

營養不僅能供給能量，尚有免疫調控、減輕氧化應激、降低炎癥反應、維護胃腸功能和結構、改善患者生存率等作用，近年來，有關指南已把營養支持改為營養支持治療［1，2］，越來越受到重視。營養治療途徑根據營養供給方式分為經胃腸道提供營養的“腸內營養(Enteral nutrition，EN)治療”和“腸外營養(Parenteral nutrition，PN)”治療。但是，急性重癥腦卒中后，由于嚴重應激后患者發生代謝紊亂和內穩態失衡，使得營養治療實施的難度和風險明顯增加。由于常伴有包括胃竇部低動力、胃排空延遲、腸蠕動減慢在內的各種消化道運動功能障礙［3］，不少學者為盡快減輕負氮平衡，改善蛋白質合成及增強免疫功能，選擇PN。然而，EN實施具有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能和結構、降低感染風險、改善患者的生存率等作用，EN支持治療亦成為急性重癥腦卒中治療上不可缺少的重要治療措施。本研究旨在通過對急性重癥腦卒中患者實施EN或PN療法，比較其對營養代謝狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2006年1月至2011年12月收治于我科的急性重癥腦卒中為研究對象。入選標準:①符合入住ICU標準的急性重癥腦卒中;均經顱腦CT檢查證實為腦梗死或腦出血，發病前均無消化系統疾病、肺部感染，無營養不良性疾病、嚴重的內分泌及代謝性疾病、血液病。發病后有不同程度的進食嗆咳、吞咽困難。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為5～8分。②胃腸道功能適合隨機選擇EN或PN療法且年齡在30～75歲之間者，無EN或PN禁忌證。③平均動脈壓＞70 mm Hg，心室率 ＜120 次/min，動脈氧分壓 ＞60 mm Hg，動脈血氧飽和度＞90%，呼吸頻率＜30次/min，體溫＜38.5℃。經醫院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。按上述標準共篩選患者186例，其中男101例，女85例，平均年齡(53.48±10.12)歲，按照1:1的設計隨機分為兩組，其中腸內營養組(EN組)93例，腸外營養組(PN組)93例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 記錄每位患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心室率、呼吸頻率、體溫，動脈氧分壓和動脈血氧飽和度，計算平均動脈壓，測定腎功能電解質、血氣分析、血常規等，進行 Glascow昏迷評分和(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEII)評分。

1.2.2 治療方法 兩組皆常規對原發病進行常規脫水、腦保護、對癥等治療，采用Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗(BEE)，根據BEE結合應激程度估算每天熱量供應，加予EN或PN支持治療，監測末梢血糖(30 min～2 h)，血糖升高時加用胰島素泵入，及時調整胰島素用量，防治低血糖發生。

1.2.2.1 EN組 經內鏡引導下空腸置管(復爾凱營養管YZB/蘇0818-2010)，腸內營養管置入Trietz韌帶以下，持續給予華瑞制藥有限公司生產的腸內營養乳劑瑞素(TP)或瑞代(TPF-D)(發病后測得末梢血糖升高者使用)。在24 h內，以所需全量的1/4開始，每天以1/4遞增至全量，不足部分靜脈營養補充。瑞素或瑞代營養液的溫度維持在38℃ ～40℃之間，避免冷刺激造成腸蠕動亢進引起痙攣性腹痛或腹瀉發生，由采用營養泵控制滴速持續滴注的方法，保證營養液勻速輸入，20～25 ml/h的速度開始輸注。如果胃腸道耐受好，逐漸增加(每4～8 h增加10～20 ml/h)，盡快達到目標喂養量，如出現腹痛、腹脹與腹瀉，減慢滴速至癥狀緩解。

1.2.2.2 PN組 第1、2天，經靜脈輸注所計算的熱量值的1/2，以后增至全量。常規經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管，選用葡萄糖、脂肪乳劑、維生素、適量給予微量元素，糖脂比例為1.2/1。

1.2.3 營養參數的測定 采用國際標準的儀器和方法測量身高和體重，計算體重指數BMI=體重(kg)/身高(m)2，測量上臂肌圍，入住當天及入住后第8天采集患者靜脈血測定電解質、血清白蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數和血紅蛋白，監測末梢血糖，取各取全天總平均值。血清白蛋白采用美國Beckman coulter全自動生化儀液態酶法檢測，血清前白蛋白采用美國Bio-Rad高效液相色譜儀高壓液相法測定，淋巴細胞計數和血紅蛋白美國Beckman coulter血常規儀檢測。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，檢驗數據正態分布情況，計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數資料百分比采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較(±s)

表1 兩組基線資料比較(±s)

注:與EN組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.2 EN組體重指數、上臂肌圍、淋巴細胞計數、前白蛋白、血紅蛋白及血清白蛋白明顯高于PN組，平均血糖低于PN組(P＜0.05)，差異有統計學意義，見表2。

3 討論

合理的能量供給及途徑是實現急性重癥腦卒中患者有效營養支持治療的保障。通過本研究觀察，兩組患者的體重指數、上臂肌圍、淋巴細胞計數、血紅蛋白及血清白蛋白均呈下降趨勢，表明急性重癥腦卒中患者的機體處在高分解代謝狀態中。經過治療后，EN組血清白蛋白、淋巴細胞計數、前白蛋白、血紅蛋白及體重指數明顯高于PN組，表明EN支持治療更有利于改善患者蛋白質代謝，抑制蛋白質分解，促進其合成從而改善機體營養狀況。重癥患者即使沒有糖尿病病史，也常常會發生高血糖和胰島素抵抗。研究資料表明，ICU患者高血糖與病死率密切相關［4，5，6］，本研究中的大部分急性重癥腦卒中患者亦出現末梢血糖升高，而EN組更好、更平穩控制血糖，可能與使用腸內營養乳劑(TPF-D)有關。

表2 兩組患者營養參數比較(±s)

表2 兩組患者營養參數比較(±s)

注:與EN組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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在進行EN支持治療時，應注意掌握好EN支持治療實施適應證及禁忌證。首先，患者必須有完整的胃腸道解剖并具有定的功能，特別是胃腸運動和吸收功能。其次，患者血流動力學需穩定，水電解質酸堿失衡應得以糾正，內環境較穩定，以保證內臟器官有足夠的血流灌注和有氧的代謝環境，以提高代謝效率;再者，患者早期應注意“允許性低熱卡”，避免超負荷的營養供給，此時營養底物的過多補充不但會加重器官代謝的負擔，而且可能增加相關的并發癥。一般來講，急性重癥腦卒中患者發病后只要生命體征趨于穩定，無胃腸道功能障礙、無出血、腸梗阻、腹瀉、腹脹等禁忌證，即可進行EN支持治療。在施行EN支持治療時，應遵循從少到多、由慢到快和由稀到濃循序漸進的原則，這樣方能使腸道有一個更好的適應過程，避免發生腹瀉等并發癥。同時還應強調EN乳劑輸注過程中并發癥的預防及護理，注意管道位置及其通暢程度，尤其要熟練掌握營養泵等進儀器的使用規范，以確保營養支持治療手段的順利實施。EN支持治療通常是通過內鏡或影像學途徑給予經鼻空腸置管。近來有幾項隨機對照臨床研究的結果提示，患者對經鼻胃管給予EN支持治療與經鼻空腸管的耐受性相近［7，8］。本研究中，通過內鏡途徑給予經鼻空腸置管，方法合理可取。

EN支持治療除了能為機體提供充足、全面的營養外，更重要的是增強了腸道黏膜屏障功能，EN更符合代謝生理，從肝腸循環獲取的營養有利于機體特別是肝臟的蛋白質合成與代謝調節，促進腸道功能和形態恢復，有利于防止細菌和毒素易位，明顯減少腸源性感染的發生［9，10］。腸道作為機體內外環境的分水嶺，受到機體固有的特異性和非特異性防疫機制的保護。作為機體的一道防線，腸道在維護內環境方面具有重要生理功能。直接向胃腸道提供營養物質，是保證黏膜營養和功能的重要手段。雖然PN和EN均能提供人體所需的熱量和重要的營養素，但有效的EN更能改善營養的攝取。在ICU急性重癥腦卒中救治過程中，及時合理地采用EN支持治療方式，可更加有效地改善急性重癥腦卒中的營養狀況。

［1］August DA，Huhmann MB，American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)Board of Directors.A.S.P.E.N.clinical guidelines:nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation.J Parenter Enteral Nutr，2009，33:472-500.

［2］McClave SA，Martindale RG，Vanek VW，et al.Therapy in the A-dult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.).JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33:277-316.

［3］Martindale RG，Maerz LL.Management of perioperativ nutrition support.Curr Opin Crit Care，2006，12(4):290-294.

［4］Courisn DB，Connery LE，Ketzler JT.Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues.Crit Care Med，2004，32:116-125.

［5］Van den Berghe，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit.N Engl Med，2001，345:1359-1365.

［6］Van den Berghe，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU.N Engl Med，2006，354:516-518.

［7］Eckerwall GE，Axelsson JB，Andersson RG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical，randomized study.Ann Surg，2006，244:959-965.

［8］Kumar A，Singh N，Prakash S，et al.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes.Clin Gastroenterol，2006，40:431-434.

［9］Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status.Surg Today，2009，39(3):225-230.

［10］Osland E，Yunus R，Khan S，et al.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding:a systematic review and meta-analysis.Gastrointest Surg，2009，13(6):1163-1165.