呼吸支持治療COPD并發肺性腦病的臨床觀察和分析

曾建明 李勤 王新 甘春燕

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD)是常見的呼吸系統疾病，嚴重危害患者的身心健康。COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。COPD患者若合并Ⅱ型呼吸衰竭出現精神障礙，如嗜睡，昏迷等癥狀則需考慮肺性腦病。而COPD并發肺性腦病死亡率極高。

現將我院07年12月～12年1月在呼吸內科收治的228例COPD(既往已經行肺功能檢查明確診斷)并發肺性腦病的診治體會加以分析總結，以提高臨床醫生對呼吸支持治療危重支氣管哮喘認識，以便早期診斷及合理治療并提高治愈率降低死亡率并降低住院天數。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年11月至2012年1月期間德陽市人民醫院呼吸內科住院的COPD并發肺性腦病患者228例，其中男178例，女50，男女之比為3.56:1。平均年齡為(68.46±4.72)歲。呼吸支持治療(氣管插管并予有創呼吸機治療)的同時給予抗生素、糖皮質激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療的作為治療組175例，非呼吸支持治療僅給予抗生素、糖皮質激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療作為非治療組為53例。

1.2 臨床表現 慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難喘息等癥狀加重，出現精神障礙，如嗜睡，昏迷等癥狀。體征:呼吸淺快，嚴重時可呈胸腹矛盾呼吸;桶狀胸，肋間隙增寬，雙側語顫減弱;肺叩診可呈過清音，肺肝界下移;兩肺呼吸音減低，可聞干性啰音和(或)濕性啰音。肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。本組的228例患者均既往有肺功能支持符合COPD的診斷，伴有Ⅱ型呼吸衰竭且出現精神障礙，如嗜睡，昏迷。

2 方法

上述患者，均給予持續氧療，改善通氣，并給予抗生素，予糖皮質激素、氨茶堿、沙丁胺醇和糾正水電解質治療。上述患者分為治療組175例:給予有效的呼吸支持(氣管插管并予有創呼吸機)同時給予抗生素、糖皮質激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療。非治療組53例:給予有效的抗生素、糖皮質激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療而未給予呼吸支持治療。

3 結果

在微機上用PEMS3.0統計軟包做統計學處理，實驗數據用(±s)表示，統計學分析采用t檢驗、方差分析和直線相關分析，P＜0.05為有統計學意義;結果見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標及轉歸比較(±s)

表1 兩組患者各項臨床指標及轉歸比較(±s)

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治療組經過有效的呼吸支持同時給予抗生素、糖皮質激素、氨茶堿、沙丁胺醇等治療的患者的住院天數是(10.26±0.66)d明顯少于非治療組(21.12±1.40)d，(P＜0.05);治愈率:治療組為89.71%明顯高于非治療組治愈率13.20%，(P＜0.05);死亡率:治療組為5.71%明顯低于非治療組死亡率84.90%，(P ＜0.05)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下簡稱COPD)是常見的呼吸系統疾病，嚴重危害患者的身心健康。對COPD患者進行規范化診療，可阻抑病情發展，延緩急性加重，改善生活質量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔。其定義［1］為:COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)＜70%，則表明存在不完全可逆的氣流受限。發病的危險因素:COPD發病是遺傳與環境致病因素共同作用的結果。(一)遺傳因素。某些遺傳因素可增加COPD發病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。歐美研究顯示，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關。我國人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣腫發病中的作用尚待明確。基因多態性在COPD的發病中有一定作用。(二)環境因素。①吸煙:吸煙是發生COPD最常見的危險因素。吸煙者呼吸道癥狀、肺功能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者。被動吸煙亦可引起COPD的發生。②職業性粉塵和化學物質:當吸入職業性粉塵，有機、無機粉塵，化學劑和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時間過長，可引起COPD的發生。③室內、室外空氣污染:在通風欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致的室內空氣污染是COPD發生的危險因素之一。室外空氣污染與COPD發病的關系尚待明確。④感染:兒童期嚴重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道癥狀有關。既往肺結核病史與40歲以上成人氣流受限相關。⑤社會經濟狀況:COPD發病與社會經濟狀況相關。這可能與低社會經濟階層存在室內、室外空氣污染暴露，居住環境擁擠，營養不良等狀況有關。發病機制:煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現異常炎癥反應。COPD可累及氣道、肺實質和肺血管，表現為出現以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的慢性炎癥反應。這些細胞釋放炎癥介質與氣道和肺實質的結構細胞相互作用，進而促使T淋巴細胞(尤其是CD+8)和中性粒細胞及嗜酸性粒細胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4(LTB4)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等多種介質，引起肺結構的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經系統功能紊亂，膽堿能神經張力增高等進一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發病中起一定作用。其病理:COPD累及中央氣道、外周氣道、肺實質和肺血管。中央氣道(氣管、支氣管以及內徑大于2～4 mm的細支氣管)表層上皮炎癥細胞浸潤，粘液分泌腺增大和杯狀細胞增多使粘液分泌增加。在外周氣道(內徑小于2 mm的小支氣管和細支氣管)內，慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復發生。修復過程中發生氣道壁結構重構，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞［2］。COPD肺實質受累表現為小葉中央型肺氣腫，累及呼吸性細支氣管，出現管腔擴張和破壞。病情較輕時病變部位常發生于肺的上部區域，當病情進展后，可累及全肺，伴有肺毛細血管床的破壞。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，早期即可出現。表現為內膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎癥細胞浸潤。晚期繼發肺心病時，可出現多發性肺細小動脈原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥。其病理生理:COPD的病理生理學改變包括氣道和肺實質慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病及全身不良反應。粘液分泌增多和纖毛功能失調導致慢性咳嗽及咳痰。小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小氣道阻塞后出現氣體陷閉，可導致肺泡過度充氣。過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降，引起呼吸困難和運動能力受限。目前認為，過度充氣在疾病早期即可出現，是引起活動后氣短的主要原因。隨著疾病進展，氣道阻塞、肺實質和肺血管床的破壞加重，使肺通氣和氣體交換能力進一步下降，導致低氧血癥及高碳酸血癥。長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓。肺血管內膜增生，發生纖維化和閉塞造成肺循環重構。COPD后期出現肺動脈高壓，進而發生慢性肺原性心臟病及右心功能不全。COPD的炎癥反應不僅局限于肺部，亦產生全身不良效應。患者發生骨質疏松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風險增加。COPD全身不良效應具有重要的臨床意義，會影響患者的生活質量和預后［3］。診斷:根據吸煙等發病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發現FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為 COPD。其血氣分析提示為Ⅱ型呼吸衰竭，出現精神障礙，如嗜睡，昏迷。COPD患者一旦嚴重感染則易出現Ⅱ型呼吸衰竭并發肺性腦病，則說明患者通氣不足，其原因常為氣道不通暢、呼吸肌疲勞、呼吸中樞受抑制，此時呼吸支持治療是最有效的治療手段。給予氣管插管和機械通氣糾正呼吸衰竭方能為抗生素起效贏得時間，因為抗生素需達到一定的血藥濃度方能有殺菌作用。在呼吸支持的情況下氧合作用問題可又得到有效的解決，但提供足夠的通氣而不增加靜態氣道壓或過高的自發性呼氣末正壓(PEEP)是很難的。一個完整的方案應該是保持足夠的通氣以使動脈血pH至少保持在7.2，此時除非有明顯的血流動力學不穩定或顱內高壓這樣的高碳酸血癥的禁忌證存在，否則可以考慮PaCO2水平。此外大多數情況下這一所謂的允許性高碳酸血癥是可以耐受的，靜脈用碳酸氫鹽用以保持pH＞7.2。當pH值7.2時，且合并代謝性酸中毒時，應適當補堿;若合并氣胸、膿胸，在胸腔引流氣體下仍可機械通氣。機械通氣是一種生命挽救的介入措施，對COPD并發肺性腦病的病人有指征時不得延遲機械通氣，機械通氣通過人工輔助支持肺通氣，可以使疲勞的呼吸肌群得以休息，增加肺泡通氣量，直到強力的內科治療提高了病人的肺功能狀態［4，5，6］，可以提高治愈率，降低死亡率，減少抗生素使用周期和避免治療失敗。而抗菌藥物治療在COPD患者住院治療中居重要地位，當患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應根據病情嚴重程度，結合當地常見致病菌類型、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物，COPD重度或極重度患者急性加重時，常有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染，長期應用廣譜抗菌藥和糖皮質激素易繼發深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應措施。短效β2受體激動劑較適用于COPD急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(異丙托溴銨，噻托溴銨等)，對于較為嚴重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經系統副作用，β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯合應用以取得協同作用，COPD急性加重住院患者在應用支氣管舒張劑基礎上，可口服或靜脈滴注糖皮質激素，使用糖皮質激素要權衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍每日30～40 mg，連續7～10 d后減量停藥，也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40 mg，1次/d，3～5 d后改為口服，延長糖皮質激素用藥療程并不能增加療效，反而會使副作用風險增加。同時注意維持液體和電解質平衡，在出入量和血電解質監測下補充液體和電解質;注意補充營養，對不能進食者需經胃腸補充要素飲食或予靜脈營養;注意痰液引流，積極給予排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法);注意識別并處理伴隨疾病(冠心病，糖尿病，高血壓等)及合并癥(休克，彌漫性血管內凝血，上消化道出血，胃功能不全等)。

［1］慢性阻塞性肺疾病診療規范(2011年版).

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［4］崔德建.重癥支氣管哮喘發作的機械通氣治療.中華結核和呼吸雜志，1994，17(6):544-545.

［5］鈕善福.機械通氣時人工氣道的建立和管理.中華結核和呼吸雜志，1994，20(增刊):7.

［6］解立新，劉又寧.不同原因所致呼吸衰竭的機械通氣策略.中華結核和呼吸雜志，2008，31(10):795-797.