半椎板與全椎板手術切除椎管內腫瘤對脊柱生物力學影響對比研究

黃育馳 張天益 劉勇 李懷友

椎管內腫瘤是脊柱外科和神經外科的常見病，管內腫瘤多為良性，目前唯一有效的治療手段是手術切除，但傳統全椎板手術對脊柱有一定影響，故對脊柱的生物力學影響較大，我院以半椎板入路與全椎板入路手術進行對比，比較二者術后的脊椎生物力學改變，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇選擇2008-2011年本院住院128例，其中男70例，女58例。年齡5～72歲，平均37歲。病程1個月到10年，平均3.6年，30～50歲最多，共82例，約占42%。本組病例排除椎管內腫瘤有脊柱破壞的患者，所有患者均沒有術前脊柱不穩定的表現，對比兩組年齡，性別，體征，病程差別無統計學意意(P＞0.05)。術后均經病理癥實為椎管內腫瘤。

1.2 手術方法 半椎板入路手術:半椎板組患者體位采取俯臥位，頸椎病變患者帶釘頭架固定頸部。從正中切開皮膚和皮下脂肪至棘突，沿椎體內腫瘤的主體一側骨膜下分離椎旁肌，至顯露椎板，用雙極電凝止血對肌肉滲血進行止血。用尖嘴咬骨鉗直接咬除椎板。咬除椎板的寬度1.2～2.0 cm，若病變偏向腹側，則向外側咬除椎板，但盡量不打開上下椎間關節的關節面。對腫瘤較大的單純椎管內及椎管啞鈴形改變，通過棘突下骨質的磨除和咬除一側的小關節、椎間孔，以暴露足夠手術空間。根據磁共振結果選擇脊膜膨隆最高處或張力最高處縱行切開硬脊膜，注意保護脊髓跟神經根，絕大部分椎管內腫瘤均可整塊切除，椎管啞鈴形腫瘤的椎管外部，大部分大于椎管內的體積，由于暴露與操作空間有限，我們咬除一側的小關節、椎間孔、甚至小部分椎體，再行分塊切除。術后生理鹽水沖冼創腔，硬脊膜縫合，但不一定要做到“滴水不漏”，硬脊膜外無需放置引流管。椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上，嚴密縫合筋膜。

全椎板入路手術:全椎板組則暴露棘突和雙側椎板后，咬骨鉗咬除雙側椎板、棘突，咬除椎板后暴露的寬度2.0～3.0 cm。咬除后切開硬脊膜，如腫瘤與脊髓無粘連，則整塊切除腫瘤。如果腫瘤與脊髓粘連則從分塊逐步切除腫瘤。對于椎管啞鈴形腫瘤也通過咬除一側的小關節、椎間孔、甚至大部分椎體，以暴露足夠空間分塊切除椎管外部分腫瘤。兩側的椎旁肌縫合起來。硬脊膜外亦不放置引流管。

1.3 評價指標 應用脊柱穩定性測量系統對全部測量單元進行測量，取測量單元，于相鄰棘突開正反兩個L形卡槽，使探棒固定于棘突中點，然后記錄:①標本受力為0時探棒之間距離L。②相臨椎體屈曲運動后，L變化(△L1)3 mm時的受力F1。③相臨椎體背伸運動后，L變化(△L2)5 mm時的受力F2。④計算并記錄總穩定度s=(F1+F2)，(△L1+△L2)(N/mm)，屈曲穩定度S1=F1/△Ll(N/mm)，背伸穩定度S2=F2/△L2(N/mm)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.3軟件進行統計學處理，兩組療效評價采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

應用脊柱穩定性測量系統對全部測量單元進行測量后顯示，半椎板入路手術組平均總穩定度為15.3 N/mm，平均屈曲穩定度分別為16.3 N/mm，平均背伸穩定度分別為14.8 N/mm;全椎板手術入路組平均總穩定度為12.4 N/mm，平均屈曲穩定度分別為13.7 N/mm、平均背伸穩定度11.4 N/mm(表1)，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。

表1 不同組別脊柱生物力學穩定度

3 討論

體脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了椎體的前2/3、纖維環的前半部分和前縱韌帶;中柱包含了椎體的后1/3、纖維環的后半部分和后縱韌帶;而后柱包含了后關節囊、黃韌帶、脊椎的附件、關節突和棘上以及棘間韌帶。脊柱生物力學實驗證實脊柱中、后柱結構對維持脊柱穩定性具有重要的意義［1-2］。1983 年 Denis［3］提出了脊柱的三柱理論的概念亦與此相吻合。

椎管內腫瘤約占中樞神經系統腫瘤的15%，絕大多數髓外腫瘤組織學上表現為良性，均能獲得外科手術全切除［4］。傳統的手術主要采用全椎板切除椎管內腫瘤，切除棘突，棘上韌帶及棘問韌帶，咬除兩側的椎板，有時還需要咬除部分的關節突關節［5］一般要損失2～3個椎板，手術的創傷大，手術后臥床的時間長，而且并使脊柱功能受損。后的脊柱穩定性下降，特別是病變廣泛的患者。Tredway TL等［6］證實，半椎板手術切除椎管內腫瘤能較好的保持脊柱的解剖結構。我們半椎板入路保留了棘上棘間韌帶及關節突關節，半個椎板，對維持脊柱穩定性的后柱基本不會有損傷，力學結構基本不影響，因此脊柱的穩定性得到了較好的保持，對脊柱的平均屈曲穩定度及平均背伸穩定度影響少，術后恢復快，值得推廣。

［1］Ogihara S，Seichi A，IwasakiM，et al.Concurrent spinal Schwannomas and Meninggiomas Case illustration.JNeurosurg，2003，98(3 Suppl):300-306.

［2］Citow JS，Macdonald RL，Ferguson Mk，et al.Combinedlaminectomy and thoracoscopic Resectionofadumbbellneurofibro-ma:technicalcasereport.Neurosurgery，1999，45(3):1263-1269.

［3］Denis F.The three column 8pine and its significance in the classification of acute spinal trauma Spine，1983，8(8):817.

［4］王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社，2004:967-972.

［5］Herman JM，Sonntag VKH.Cervical corpectomy and plate fixation for Post laminectomy kyphosis.J Neumsurg，1994，80(9):963-970.

［6］Tredway TL，Santiago P，Hmbes MR，et al.Minimally invasive resection of intradural-extramedullary spinal neoplasms.Neumsurgery，2006，58(1 suppl):52.