大劑量環磷酰胺沖擊加激素治療難治性腎病綜合征的療效觀察

魏怡俊

（新化縣人民醫院，湖南 新化 417600）

難治性腎病綜合征的治療是復雜而且困難的，歷來為腎病科醫師所重視。我院采用大劑量環磷酰胺沖擊加激素進行腎病綜合征的治療，獲得一定的療效，現報道如下，以期對臨床有所指導。

表1 大劑量CTX沖擊加激素治療難治性腎病綜合征前后療效觀察

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1月至2011年12月確診的23例難治性腎病綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析。23例患者中男13例，女10例，年齡23～75歲，平均年齡（42±1.5）歲，病程1～6不等，均在其他醫院接受正規激素療程治療癥狀無明顯改善。

1.2 治療方法

首次用環磷酰胺按0.5～1.0g/m2體表面積/次加入0.9%的NaCl溶液250mL靜滴。此后每月用環磷酰胺沖擊一次，連用6個月后，每3個月用環磷酰胺1.0g沖擊一次，累計劑量6～8g。應用環磷酰胺沖擊治療時聯合強的松龍，先甲基潑尼松龍0.5～1g/d，療程3～5d，再按1mg/（kg?d）口服8～12周，一般40～60mg/d，足量治療后每2～3周左右減10%～20%，30mg/d后維持1～2月，再每2周減2.5mg，直至以最小有效劑量（10～15mg/d）適當維持治療，療程半年至一年。

1.3 臨床測定項目

治療前后分別測定24h尿蛋白定量，血漿總蛋白，血漿白蛋白，血肌酐，內生肌酐清除率，治療過程中檢測患者心電圖，肝、腎功能及其他與藥物不良反應相關的臨床表現。

1.4 療效評定標準[1]

完全緩解：尿蛋白轉陰（2周內連續尿蛋白3次陰性），血漿總蛋白及白蛋白數目恢復正常，24h尿蛋白定量低于150mg，血尿消失，臨床癥狀消失。部分緩解：血漿總蛋白及白蛋白數目接近正常，尿蛋白定性（+～++），24h尿蛋白定量較首次治療前下降50%以上。未緩解：尿蛋白定性+++～++++，血漿蛋白及白蛋白、24h尿蛋白較治療前變化不大。

1.5 統計學分析

2 結 果

見表1。由表1分析，治療后24h尿蛋白定量較治療前有明顯的降低，血漿總蛋白及白蛋白上升，治療前后差異顯著（P＜0.01）。血肌酐和內生肌酐清除率在治療前后無明顯變化，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

難治性腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是腎臟病專科治療的棘手病癥，也是目前較受關注的課題。目前對其治療尚無統一意見，但常見的方案是強的松和環磷酰胺合用。環磷酰胺和強的松合用，可提高單純應用糖皮質激素的療效。

已有文獻報道了環磷酰胺在腎病治療中的作用：①CTX作為一種細胞毒性免疫抑制劑，對細胞介導免疫特異性炎癥作用明顯，CTX與糖皮質激素合用較單用激素治療時對腎功能的保存、腎臟死亡的減少效果好。②CTX對頻復發者使用時可使緩解期延長，復發減少，療效優于用于治療激素依賴者。對激素部分敏感者加用后可誘導完全緩解；對激素耐藥者可改善患兒對激素的效應[1]。

另據文獻報道：大劑量環磷酰胺沖擊療法治療難治性腎病確有消除或減輕蛋白尿，明顯提高血漿白蛋白的作用，且不良反應比常規劑量靜注及口服CTX輕，未見發生嚴重不良反應。對激素正規治療無效或反復發作的患者，應用該療法多可獲得顯著療效，值得臨床推廣應用[2]。

本次觀察研究使用大劑量環磷酰胺沖擊療法聯合激素治療難治性腎病綜合征的療效，結果顯示治療后24h尿蛋白定量較治療前有明顯的降低，血漿總蛋白及白蛋白較治療前有不同程度的上升，治療前后差異顯著（P＜0.01）。同時血肌酐和內生肌酐清除率在治療前后無明顯差別，差異具有統計學意義（P＞0.05）。因此可以確定應用大劑量環磷酰胺沖擊加激素治療難治性腎病綜合征確有顯著療效，不良反應較小，值得加以推廣。

同時在治療過程中我們也有了一些體會，簡要介紹如下：①激素和免疫抑制劑應合理使用。如遇到有糖尿病、腎功能衰竭、老年性骨質疏松、粒細胞缺乏癥等患者時需要慎用或禁用。②治療過程中，必須保證首始劑量足夠并且時間充足。需要正確掌握激素減量的時機，注意做到每次減量要小，維持時間要長。③CTX具有抑制骨髓、損害、導致出血性膀胱炎的不良反應，還可引起脫發及性腺損害[3]。在應用環磷酰胺大劑量沖擊的時候應該特別注意其不良反應，時刻關注患者血常規、肝、腎功能以及其它與不良反應相關的各種臨床表現，叮囑患者多飲水。盡管在治療的過程中未見有嚴重骨髓抑制等不良反應的發生，但有報道認為對于用大劑量環磷酰胺沖擊療法后緩解又重新復發者，多不主張進行第二個療程，以免發生骨髓或性腺抑制等嚴重不良反應[2]。這是我們需要注意并進一步研究解決的問題。④治療過程中除特別注意免疫抑制劑（環磷酰胺）的不良反應外還需警惕激素可能引發的鈉水潴留、腦水腫、高血壓等不良反應。⑤治療難治性腎病綜合征還應注意進行嚴格的飲食管理、利尿消腫等對癥治療，以去除可逆因素提高療效。

綜上，應用大劑量環磷酰胺沖擊加激素沖擊療法治療難治性腎病綜合征，具有可行性、簡便性、實用性和安全性。同時在應用此項治療方法時亦應做到謹慎周密的制定治療方案，合理適度的使用治療藥物，并能做到根據不同病理情況因人制宜。本次研究僅是對此療法研究的一個方面，難免有不足之處，還有很多方面值得需要研究思考，希望有更多的時間以及各方面的支持做進一步研究。

[1]高英,吳玉華,方曉東,等.環磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床探討[J].寧夏醫學雜志,2006,28(1):58.

[2]王宏賢,賈振卿.大劑量環磷酰胺沖擊療法治療難治性腎病69例[J].中原醫刊,2003,30(17):46-47.

[3]張銳鋒,尚培薇,王洪清,等.大劑量環磷酰胺沖擊治療兒童頻復發及激素依賴性腎病綜合征[J].臨床醫學,2004,24(8):53-54.