經皮紋腹直肌小切口膽囊切除術臨床研究

宮德卿 楊剛三 陳山

小切口膽囊切除術是區別于傳統膽囊切除術的一種微創手術。2007年2月至2010年3月，我院采用普通器械常規操作，開展右上腹腹直肌小切口膽囊切除術60例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小切口膽囊切除術患者(MC組)60例，其中男28例，女32例，年齡20～75歲，平均45歲。其中慢性結石性膽囊炎35例，膽囊結石25例。所有患者經體征檢查、實驗室及輔助檢查明確其符合MC適應證［1］;傳統剖腹膽囊切除術患者(OC組)60例作為對照組，其中男26例，女34例。年齡15～87歲，平均43.7歲。其中急性結石性膽囊炎42例，膽囊膽固醇息肉18例。兩組患者性別、年齡及病種比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 常規術前準備，全部采用硬膜外麻醉;MC組右上腹肋緣下體表做“直角三角形”標記［2］，根據個體肋角寬窄選擇直或斜或橫適宜的切口，長2～7 cm。切口劃“墨線”。切開皮膚，皮下組織，腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，不切斷肌肉，切開后鞘和腹膜。腹膜兩角縫2針牽引線有利切口顯露，切口兩邊各1張干紗布兩角用巾鉗保護切口。3把直角拉鉤放在切口位置的上、下、內側。兩張較薄的長條形濕紗墊置肝下，其中1張將橫結腸、網膜、十二指腸隔開放入下方拉鉤，另1張將胃、小網膜隔開放入內側拉鉤，上方拉鉤牽開肋緣和肝臟。膽囊和膽管即可顯露。術中助手應實時調整拉鉤位置和方向顯示手術野。解剖膽囊Clot三角，顯露膽囊管、膽總管、肝總管(三管)結構;施術者左手用長大彎鉗提起膽囊頸，右手持細長組織剪先剪開膽囊三角的前后系膜，用“花生米”或長平鑷夾小紗布輕推脂肪組織使管道顯露。直視下見到膽囊管、膽總管、肝總管“T”字形結構后結扎切斷膽囊管，雙重結扎近殘端。膽囊管遠殘端用大彎鉗夾住后往外上方提，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力暴露無疑，用細針線靠膽囊側進行縫扎膽囊三角系膜，然后貼膽囊黏膜剪開，邊縫扎邊剪開，一般縫扎3～4針，膽囊頸管游離可達2～3 cm長，膽囊三角系膜即可處理完畢，膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系中，非常可靠而且不易出血［3］。向下分離膽囊管至與膽總管連接處，去掉標志線，在不牽拉膽囊管的情況下，距連接處0.5 cm處雙重結扎，切斷膽囊管，然后順行或順逆行結合切除膽囊。一般不放引流管，必要時可放攀氏管引流［4］。OC組采用傳統的右肋緣下斜切口或經腹直肌切口，剝離膽囊，沖洗腹腔，間斷縫合膽囊床，如腹腔污染較重，在肝下放置一引流管。

1.3 觀察項目和方法 ①手術時間:從切皮到縫合切口完畢的時間。②術中出血量。③下床活動時間:從術畢回房到第1次下床活動。④術后排氣時間:從術后回房到第1次肛門排氣時間。⑤切口感染。⑥住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS統計學軟件(Version)進行處理。

2 結果

表1 小切口膽囊切除術與傳統開腹手術組療效比較(±s)

表1 小切口膽囊切除術與傳統開腹手術組療效比較(±s)

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兩組患者均無一例手術死亡，無MC中轉OC，MC組與OC組比較，手術時間短，術中出血量小，術后肛門排氣時間縮短，術后感染例數減少，住院時間縮短。兩組差異均有顯著性。詳見表1。

3 討論

我院采用普通器械開展右上腹腹直肌小切口膽囊切除術，手術切口僅為4～6 cm，不用全身麻醉，不用電刀，不用三管(不下胃管，不插尿管，不放引流管)，無需任何特制微創器械，整個手術過程均在直視下進行，安全性高。術后傷口疼痛輕，多不需用鎮痛劑，術后6 h即可下床活動，胃腸功能恢復快，術后24 h即可進流食，術后第5～7天拆線出院。筆者結合自身感受，總結其成功經驗及操作技巧如下。

①合理選擇患者及適應證。②術前綜合評估病情依據病史、癥狀及輔助檢查全面評估膽道的病變程度及手術難度，從而決定是否適合行小切口膽囊切除術，以免遺漏其他臟器疾病。③切口的選擇理想的切口原則要“損傷小，進腹易，暴露好”。④采用縫扎法處理膽囊Clot三角系膜。

施行MC也有其一定的局限性。其具體表現在:①病例選擇的高度局限性。在上述所道病例中有近98%為膽囊炎、膽囊結石及膽囊息肉，而對于合并膽總管結石、肥胖、膽囊四周粘連嚴重等情況，基本上需擴大切口。②對術者的技術及經驗要求極為嚴格，要求術者為高年資肝膽外科醫師，并且必須具有大切口膽囊切除術100例以上的經驗，同時還要求助手的嫻熟配合，否則并發癥會增加。③必須具備有帶燈小拉鉤、深部打結器，同時還必須具備作MC及纖維膽道鏡條件。④切口小，雖然有一些改進的器械應用，但我們體會，顯露膽囊頸部仍很困難。

總之，小切口膽囊切除術具有創傷小，切口小、美觀、恢復快，并發癥小的優點［5］，值得臨床推廣，但因切口小，暴露困難，勢必增加操作難度及危險性，應嚴格掌握適應證，術前術中要點，不要盲目追求小切口，手術時間長，全身反應重，反而出現嚴重并發癥，達不到微創目的。

［1］黃家駟.黃家駟外科學.人民衛生出版社，1988:1259.

［2］張光全，程泰煦，李玲，等.小切口膽囊切除術3500例臨床報告.中國實用外科雜志，2000，20(9):555-556.

［3］張光全，程泰煦.縫扎膽囊三角系膜技術在微創膽囊切除術中的臨床應用.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):11.

［4］梁顯周，楊進華，等.微創小切口膽囊切除術與傳統膽囊切除術式比較.臨床醫學，2005，04:66-67.

［5］鄧升建.微創小切口膽囊切除術的臨床應用價值分析.基層醫學論壇，2007，15:706-707.