46例膽源性胰腺炎藥物治療情況分析

湯丹靈 蔡德 毛東陽 魏敦燦 王亞力

急性胰腺炎的病因眾多，其中由膽道疾病引起的胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎(ABP)。ABP占胰腺炎發患者數的15%～50%，病死率高達20% ～35%，50%以上的急性胰腺炎系膽道疾病引起，包括膽囊和膽管結石、膽道蛔蟲等［1，2］。為了解膽源性胰腺炎患者藥物綜合治療的療效及用藥合理性，我們對某院46例膽源性胰腺炎患者的病歷進行回顧性調查，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集某院在2006～2007年診斷為膽源性胰腺炎患者共46例(男23例，女23例)。年齡9～81歲，其中年齡＞70歲者共12例。

1.2 方法 參考中華醫學會發布《中國急性胰腺炎診治指南》［3］、美國胃腸病學院及其實踐委員會制定的《美國急性胰腺炎臨床指南》［4］、英國胃腸病協會發布的《英國急性胰腺炎診治指南》［5］及《抗菌藥物臨床應用指導原則》［6］，以藥歷形式記錄每位患者的姓名、性別、年齡、住院號、診斷、臨床表現、檢查指標、住院天數、出入院時間、抗菌藥物使用情況(包括藥物名稱、使用起止時間、聯合用藥情況、使用方法、劑量)、治愈情況。

2 結果

2.1 在本次所記錄的46例病案中，治愈共33例。好轉10例，3例提前出院。平均住院時間12.6 d，最長住院時間30 d，最短住院時間2 d。非手術治療患者中有8例伴有高血糖(3例確診為糖尿病)，2例伴有高血壓。手術治療患者中有7位伴有高血糖，出院時有4位血糖恢復到正常水平。

表1 使用抗菌藥物的種類

表2 在非手術治療中其他用量較多的抗菌藥物情況

2.2 抗菌藥物使用情況 此次回顧性調查中，46例患者都使用抗菌藥物治療，共涉及8大類28種抗菌藥物，共105例次(見表2)。第三代頭孢菌素使用率占36.2%。其中非手術治療的患者使用抗菌藥物的情況(見表3)。聯合用藥情況(見表3)，絕大多數為頭孢菌素與硝咪唑類聯用，21例手術治療患者有19例術前預防使用抗菌藥物。使用抗菌藥物超過14 d的1例，且為非手術治療的患者。

表3 抗菌藥物聯用情況(例，%)

2.3 抑制胰腺分泌類藥物的使用情況(見表4)

表4 抑制胰腺分泌類藥物在非手術治療與手術治療中的應用(d)

3 討論

3.1.1 膽源性胰腺炎的感染率非常高，因此在發病后預防感染、手術前后預防感染都非常重要。根據《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》，對于膽源性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d，特殊情況下可延長應用［3］。抗菌藥物種類選擇不當是部分文獻報道得出預防性使用抗生素無效的結論的主要原因［7］。第三代頭孢菌素、哌拉西林、美洛西林、亞胺培南，第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥物及甲硝唑均能有效地通過血胰屏障，到達胰腺組織中［8］。此次調查中，所有患者均使用抗菌藥物治療，頭孢菌素、喹諾酮、硝咪唑的使用居前3位。聯用情況以二聯用藥，頭孢菌素聯用硝咪唑類為主，盡管不遵循指南推薦的一線用藥，但選用的對革蘭陰性菌敏感且能通過血胰屏障的第三代頭孢菌素，在選擇上基本合理。另外有8例患者使用三聯用藥，1例患者因出現真菌感染使用四聯用藥。為頭孢菌素、喹諾酮與硝咪唑或青霉素聯用，存在抗菌譜重復的不合理現象，且增加患者的經濟負擔。

3.1.2 此次調查中，絕大多數患者使用抗菌藥物的時間都小于14 d，在使用抗菌藥物的時間上是合理的。僅有1例患者，且為非手術治療的患者單用甲硝唑，超過14 d用藥，甲硝唑只對厭氧菌敏感，時間過長容易使細菌產生耐藥，應該及時做細菌培養及藥敏試驗，必要時聯合使用其他抗菌藥物，減少患者的住院時間及負擔。

3.2 在非手術治療的25例中有19例患者、手術治療的21例中有8例患者在治療過程中使用了抑制胰腺分泌藥物(奧曲肽、生長抑素等)。抑制胰腺分泌的藥物(如生長抑素)具有廣譜蛋白酶抑制作用，可抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖維蛋白溶酶等活性。該藥能阻止胰腺中其他蛋白酶原及胰蛋白酶原自身的激活;能抑制纖維蛋白酶原及胰蛋白酶原自身的激活;能抑制纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶解所致的急性出血;能抑制激肽釋放酶，從而抑制其舒張血管，增加毛細血管通透性，降低血壓的作用［9］。從非手術及手術兩種不同的治療方法看，非手術療法由于禁食期間仍然無法完全控制機體不分泌胰酶、胃酸等物質，如不加用抑制胰腺分泌藥物，很可能無法控制胰腺的損傷程度，甚至加重病情，因此更加需要使用抑制胰腺分泌藥物。

4 結論

綜上分析，對膽源性胰腺炎的治療，從目前所查閱的病例來看，在治療過程中對患者病情的監控仍不足夠，在抗生素的應用上也存在部分聯用藥物過多或者配伍不當的情況。因此，加強醫生抗菌藥物使用的培訓，才能提高該疾病的治療質量。

［1］石美鑫主編.實用外科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2005:1048-1051.

［2］魯星燧，張宗明，劉 凱，等.早期鼻膽管引流對急性膽源性胰腺炎治療的研究.陜西醫學雜志，2002，31(1):6-8.

［3］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).現代消化及介入診療，2007，12(3):206.

［4］廖家智，王家駹.美國急性胰腺炎臨床指南(治療部分).臨床內科雜志，2007，24(3):210.

［5］牛虹，柯楠.英國急性胰腺炎診治指南.醫學與哲學，2005，26(12):64.

［6］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床使用指導原則.衛醫發［2004］285號.

［7］Wacke R，Forster S，Adam U，et al.Penetration of moxifloxacin into the human pancreas following a single intravenous or oral dose.J Antimicrob Chemother，2006，58(5):994-999.

［8］Powell JJ，Miles R，Siriwardena AK.Antibioticp rophylaxis in the initialmanagement of severe acute pancreations.BrJSurg，1998，85(5):582-587.

［9］張云忠，陳楠.生長抑素治療急性胰腺炎臨床療效觀察.中國實用醫藥，2011，6(19):181-182.