左布比卡因用于骨科下肢手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果觀察

石云峰 王特 李佳林

左布比卡因是布比卡因的左旋對(duì)映體，中樞神經(jīng)毒性與心臟毒性較布比卡因低，本研究按照等效止痛劑量設(shè)計(jì)，采用0.125%左布比卡因或0.125%布比卡因持續(xù)硬膜外泵注對(duì)2010年4～11月在我院行骨科下肢手術(shù)120例患者作術(shù)后鎮(zhèn)痛，比較兩藥鎮(zhèn)痛效果，探討左布比卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面與布比卡因的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行骨科下肢手術(shù)患者120例，無(wú)心、肝、肺疾病，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，已排除硬膜外麻醉禁忌者及已知或可疑對(duì)酰胺類局麻藥過(guò)敏者。隨機(jī)分為兩組:左布比卡因組(Z組，n=60)接受0.125%左布比卡因+芬太尼3 μg/ml+氟哌利多25 μg/ml的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和布比卡因組(B組，n=60)接受0.125%布比卡因+芬太尼3 μg/ml+氟哌利多25 μg/ml術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。硬膜外阻滯不全或硬膜外導(dǎo)管脫出者均除外。Z組男34例，女26例，年齡24～63歲，平均46歲。B組男37例，女23例，年齡27～61歲，平均44歲。兩組性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通手臂靜脈，平衡鹽溶液10 ml/(kg·h)速度靜脈滴入，300～500 ml，然后取左側(cè)或右側(cè)臥位，常規(guī)選擇L2～3硬膜外間隙穿刺向上置管，頭端置管3 cm后平臥，鼻導(dǎo)管給氧1～2L/min，監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SpO2。注入局麻藥2%利多卡因3 ml試驗(yàn)量，確認(rèn)在硬膜外腔后，兩組患者分別用0.5%左布比卡因(Z組)或0.5%布比卡因(B組)硬膜外阻滯常規(guī)給藥，使阻滯平面達(dá)T10維持術(shù)中麻醉。手術(shù)結(jié)束時(shí)留置硬膜外導(dǎo)管并同時(shí)開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，兩組均以2 ml/h的速度維持硬膜外泵注，泵注時(shí)間48 h，然后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)后6、12、24、48 h的各項(xiàng)指標(biāo):疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)0～10分，(0分為無(wú)痛，10分表示可能的最劇烈的疼痛);記錄出現(xiàn)的局麻藥與阿片類藥物的副作用(呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等)。同時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)后48 h內(nèi)血壓、心率等生命體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 Z組手術(shù)時(shí)間68～94 min，平均76 min;失血量為210～550 ml，平均355 ml;B組手術(shù)時(shí)間57～106 min，平均78 min;失血量為 200 ～580 ml，平均 345 ml，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組鎮(zhèn)痛質(zhì)量均滿意(見(jiàn)表1)，術(shù)后4個(gè)時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分B組和Z組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 兩組均有3例(5%)皮膚瘙癢;5例(8.3%)患者惡心，無(wú)嘔吐;兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制或過(guò)度鎮(zhèn)靜。B組1例(1.6%)患者術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)低血壓，收縮壓＜90 mm Hg，經(jīng)快速輸液后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分變化(均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差)

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛治療最有效的方法之一，據(jù)報(bào)道硬膜外應(yīng)用阿片類藥物能增加局麻藥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少局麻藥用量，本方法采用低濃度局麻藥左布比卡因或布比卡因復(fù)合相同劑量芬太尼持續(xù)硬膜外泵注，左布比卡因組、布比卡因組術(shù)后24 h、48 h的鎮(zhèn)痛效果均滿意，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

左布比卡因?qū)脔０奉愃幬铮遣急瓤ㄒ虻募冏笙R像體，其血漿蛋白結(jié)合率和血液清除率高于布比卡因，且分布容積低，生物半衰期短，對(duì)心臟和腦組織的親和力低于右旋布比卡因和布比卡因［1］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，R體對(duì)心乳頭肌Vmax的抑制要比S體強(qiáng)，R體阻滯后的恢復(fù)緩慢，所需時(shí)間幾乎是S體的2倍;S體即使發(fā)生毒性也易于恢復(fù)［2］。

綜上所述，0.125%左布比卡因及0.125%布比卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛可獲得相同的阻滯效果。實(shí)驗(yàn)證明左布比卡因比布比卡因神經(jīng)中樞和心臟毒性低，而神經(jīng)阻滯作用強(qiáng)度與布比卡因相仿，與同等濃度相等劑量的布比卡因在麻醉起效時(shí)間，麻醉強(qiáng)度和麻醉維持時(shí)間基本相似，但左布比卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性明顯低于布比卡因［3］，能夠安全的應(yīng)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。

［1］胡曉明，易永華，魯振梅.等比重左布比卡因與布比卡因用于腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的臨床觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(2):297-298.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:631.

［3］沈國(guó)容，丁維沛，王東明.鹽酸左布比卡因與鹽酸布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床對(duì)比觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33.