四種手術方式治療高血壓性腦出血的療效分析

許 勇，李監(jiān)松，吳再進，經(jīng)大平，王 成，許漢云

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000)

高血壓腦出血(HICH)是高血壓病的嚴重并發(fā)癥，在我國年發(fā)病率為50～80/(10萬)［1］。高血壓腦出血嚴重危害人類健康，致殘、致死率很高［2］。外科手術清除可減輕血腫的占位效應，并預防其他繼發(fā)性損害，從而提高患者生存質(zhì)量，改善預后［3］。本文回顧性分析我科2008年1月～2011年5月采用四種不同術式治療的130例高血壓腦出血患者，現(xiàn)總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 130例患者，男87例，女43例。年齡30～88歲，平均(53.2±11.7)歲。入院前有明確高血壓病史，均經(jīng)CT掃描確診為腦出血。有以下情況之一者不列入本次研究:①外傷性腦出血;②腦干出血;③入院時已出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。合并有冠心病12例，慢性支氣管炎9例，糖尿病8例，腦梗死4例。臨床表現(xiàn):偏癱102例，失語40例，腦疝37例。血腫部位:小腦出血5例，單純腦室出血8例，左基底節(jié)區(qū)出血45例，右基底節(jié)區(qū)出血57例，左側(cè)腦葉出血10例，右側(cè)腦葉出血5例，其中破入腦室48例。按血腫量分:小腦出血均大于10 ml，幕上出血20～59 ml 39例，60～79 ml 44例，80～100 ml 35例，100 ml以上7例。按不同手術方式分為四組進行比較，A組26例行微創(chuàng)錐顱血腫腔置管引流術;B組37例行腦室穿刺引流術;C組40例行普通開顱手術;D組27例行顯微開顱手術。

1.2 手術方法 ①微創(chuàng)錐顱血腫腔置管引流術:局麻后，據(jù)CT定位，以顱錐在顱骨上錐一小孔，將帶有針芯的腦室引流管插入血腫中心，拔出針芯后用20 ml注射器進行抽吸，首次抽吸陳舊性積血約為血腫量的50%左右，然后注入尿激酶2萬U，夾管2 h后開始引流，引流3～5 d后拔管，期間據(jù)血腫清除情況可多次尿激酶沖洗。②腦室穿刺引流術:一般選擇側(cè)腦室額角穿刺點，取帶導芯腦室引流管，向側(cè)腦室穿刺，引流管外接腦室引流器引流。一般不用尿激酶沖洗，對于腦室鑄型的病人可適當沖洗，以加速腦室內(nèi)積血清除速度。③普通開顱手術:全麻后，通常取馬蹄形切口，腦疝病人采用U-S大瓣切口，開顱后剪開硬膜，取血腫距皮層最淺處切開皮層，進入血腫腔，清除血腫，腦疝病人均去骨瓣，其余病人視腦腫脹程度決定是否去骨瓣。④顯微開顱手術(包括小骨窗):以殼核出血為例，全麻后，取出血側(cè)翼點入路，顯微鏡下，銳性分開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，牽開顳葉后于無血管區(qū)電灼并切開島葉1～1.5 cm進入血腫腔。側(cè)裂解剖困難者可經(jīng)顳上或顳中回入路。用低負壓吸引器在血腫腔內(nèi)操作，由淺入深、由中心向周邊吸出血凝塊，避免損傷血腫周邊腦組織，遇有出血點用雙極電凝止血;對疑似出血部位的附壁血塊要小心分離徹底止血，以防術后再次出血。術后注意控制血壓、顱內(nèi)壓，積極預防并發(fā)癥，予全身支持治療。

1.3 療效判定 根據(jù)第四屆全國腦血管學術會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準，對出院前的患者進行評定以判斷療效。基本治愈:功能缺損評分減少90%～100%，病殘0級;顯著進步:功能缺損評分減少46%～89%，病殘1～3級;進步:功能缺損評分減少18%～45%;無變化:功能缺損評分減少或增加在18%之內(nèi);惡化:功能缺損評分增加18%以上。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)資料用百分率表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為存在差異，P ＜0.01為差異顯著。

2 結果

130例高血壓腦出血中，基本治愈40例，占30.8%;顯著進步 13例，占 10%;進步 24例，占18.5%;無變化或惡化20例，占15.4%;死亡33例，占 25.4%;顯效率 40.8%，總有效率 59.2%。

四組中A、B兩組的病死率、顯效率及總有效率相似，D組顯效率高于其他3組(P＜0.05)，D組總有效率明顯高于其他3組(P＜0.01)，D組病死率明顯低于其他3組(P＜0.01，表1)。四組中，A組較其他3組的術后再出血率最高(P＜0.01);術后并發(fā)癥的發(fā)生率D組較其他3組低(P＜0.05)，術后并發(fā)癥出現(xiàn)最多的是B組(表2)。

表1 四種手術方式治療高血壓腦出血療效(n，%)

表2 術后再出血及并發(fā)癥比較(n，%)

3 討論

腦出血病人的手術適應證，各醫(yī)院的標準各不相同，盡管對腦出血已進行了大量的研究，但對具體病人，應該采取何種手術方式最為有利，仍缺乏共識［4］。高血壓腦出血的外科治療方法包括傳統(tǒng)的大骨瓣開顱、小骨窗開顱和血腫腔穿刺引流等，但至今仍無確切統(tǒng)計資料表明何種治療方法在何種情況下治療最為有效［5，6］。總體來講，臨床選用的原則應滿足下列條件:①能有效地清除血腫，解除腦受壓，緩解顱內(nèi)高壓，減輕血腫對腦組織的毒性作用;②盡可能減少對病人正常腦組織的損傷和干擾，從而有利于術后恢復及減少并發(fā)癥;③止血明確可靠。根據(jù)這三條原則，還應結合病人實際病情，包括既往病史、全身狀況、年齡、出血部位、出血量等進行綜合分析判斷，采取對病人最為有利的手術方式［6］。

3.1 微創(chuàng)錐顱血腫腔置管引流術 此方法對于正常腦組織的干擾及損傷小，操作簡便，對高齡、危重、無法承受全麻手術的患者可作為一種合理的選擇，其缺點是只清除部分血腫，不能直視下清除血腫和止血。由于碎血塊、壞死腦組織堵塞等原因，術后常常造成引流不充分，且對血腫腔周圍腦組織造成新的損傷，術后再出血發(fā)生率較高［7］。此法術后均需使用“尿激酶”沖洗血腫腔，2007年更新的自發(fā)性腦出血診治指南認為盡管血腫內(nèi)注射“尿激酶”可減輕血腫負荷和降低死亡的危險因素，但是再出血率更高［8］。本組結果與此相符，A組的術后再出血率明顯高于其他組，而且術后并發(fā)癥也較多，因此導致病死率較高，有效率不如D組。我們認為微創(chuàng)治療不失為一個好方法，但應嚴格掌握適應證，對于血腫量＜60 ml，血腫位置較深，高齡且有較嚴重的合并癥，難以耐受全麻手術的病人，可以優(yōu)先考慮微創(chuàng)治療。

3.2 腦室穿刺引流術 腦室穿刺引流術是腦室出血的首選手術方式，在高血壓腦出血中單純腦室出血并不多見，本組130例中僅發(fā)現(xiàn)8例，占6.2%，大多是因為基底節(jié)區(qū)或腦葉出血破入腦室所致。腦室出血的病人病情較重，主要因為腦室的積血阻塞腦室系統(tǒng)，腦壓驟然升高，腦深部結構遭破壞，而血性腦脊液也可引起腦血管痙攣，所以預后難以估計，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更高。此方法術后引流時間較長，特別遇到梗阻性腦積水無法解除的患者，引流時間要延長，出現(xiàn)顱內(nèi)感染的可能性大增，所以本組病例中，B組的并發(fā)癥出現(xiàn)率最高。但腦室穿刺術是治療腦室出血的經(jīng)典方法，無可替代，我們認為對高血壓性腦室出血的病人，只要有出現(xiàn)梗阻性腦積水風險的，應積極行腦室穿刺引流術;對破入腦室的，若原發(fā)血腫＞30 ml(幕下＞10 ml)，應積極清除血腫再輔以腦室穿刺引流;對腦室鑄型的病人，可以使用“尿激酶”沖洗，加速血腫清除速度，減少引流管放置時間，拔管后繼續(xù)腰穿放血性腦脊液將有助于患者的恢復。

3.3 普通開顱手術 此法是顯微技術出現(xiàn)之前，治療高血壓腦出血的經(jīng)典方法。目前在基層醫(yī)院因缺乏手術顯微鏡或其他客觀因素，仍為主要手術方法。較顯微手術，其缺點不言而喻，首先皮層造漏口較大，手術副損傷較大，在血腫腔內(nèi)操作時，因為視野的局限，止血不確切，往往延長手術時間，術后效果更差。本組數(shù)據(jù)可看出，C組的病死率明顯高于D組，顯效率和總有效率均明顯低于D組，其并發(fā)癥的發(fā)生率也更高。我們認為在具備手術顯微鏡等顯微手術條件的醫(yī)院，應盡量采用顯微手術方式，切不能圖一時之方便，普通開顱手術將逐漸被淘汰。

3.4 顯微開顱手術 顯微開顱血腫清除術是在顯微鏡放大影像直視下，采用顯微操作技術清除血腫。此方法能在最大限度避免損傷的前提下清除血腫，是目前高血壓腦出血較為理想的手術方式。對于常見的殼核出血，采用顯微技術，能夠分離側(cè)裂經(jīng)島葉，在接近于無創(chuàng)下清除血腫，即使需皮層造漏也可以減小造漏口的大小，在盡可能小的副損傷下完成手術，而且顯微鏡下視野清晰，有利于止血等操作。本組數(shù)據(jù)可看出，D組的病死率最低，顯效率及總有效率均高于其他組，并發(fā)癥的發(fā)生率也最低。顯微開顱手術中目前報道較多的是小骨窗手術，它在徹底清除血腫的同時，對出血部位顯露良好，利于嚴密止血，防止血腫壁液化或血壓增高導致再出血［9］，因其創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短等優(yōu)勢，已經(jīng)逐漸受到大家的重視。但我們要注意到，小骨窗手術術后留有顱骨缺損，雖骨窗小，不需修補，但仍給患者造成心理負擔［10］，而且小骨窗相對常規(guī)開顱而言，對術者的顯微外科技術要求更高。此外，若小骨窗術中發(fā)現(xiàn)腦腫脹明顯，需去骨瓣減壓時，將令術者十分被動。不過，微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，是我們外科醫(yī)生追求的手術至高境界，相信隨著技術的不斷完善，小骨窗手術將成為主流。我們認為對于出血表淺，出血量大，患者能耐受全麻手術的，應盡量采用顯微開顱手術清除血腫;對于深部血腫，若＞60 ml，也應采用顯微開顱手術;對于中線無明顯移位，腦水腫不明顯的病人可以采用小骨窗，基底節(jié)區(qū)出血建議采用耳前1 cm斜向上切口，此切口的好處在于若術中需去骨瓣，可方便地將切口延長改為U-S瓣或馬蹄瓣切口。

通過此次回顧性分析，我們可以看出，在治療高血壓腦出血時合理的選擇手術方式，可以提高療效，其中顯微手術療效最確切，能夠讓患者得到更好的恢復。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科手術學［M］.北京:北京科學出版社，2000:7.

［2］QIN TM，ZHANG Y，WU JS.Preliminary application of pyramidal tractography in evaluating prognosis of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，105:165－170.

［3］Zuo Y，Cheng G，Gao DK.et al.Gross-total hematoma removal of hypertensive basal ganglia hemorrhages:A long-term follow-up［J］.J Neurol Sci，2009，287(1 －2):100 －104.

［4］趙繼宗.神經(jīng)外科手術精要與并發(fā)癥［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:6.

［5］趙繼宗，周定標，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究［J］.中華醫(yī)學雜志，2005，85(32):238 －242.

［6］周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究［J］.中華臨床神經(jīng)科學，2001，9(2):151 －154.

［7］毛群，勾俊龍，邢復明，等.立體定向抽吸血腫輔以大劑量尿激酶治療幕上腦出血［J］.中國腦血管病雜志，2004，1(7):306－308.

［8］汪海關，戴榮權.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):658 －659.

［9］張延平，張廣林，張攀，等.小骨窗手術治療高血壓腦基底節(jié)出血并腦疝［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(3):231.

［10］趙亞偉，楊衛(wèi)山，何伯勇，等.不同手術方法治療幕上高血壓腦出血早期療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(1):72.