腹膜后腫瘤的CT/MRI影像學診斷

丁治民，陳基明，張崢嶸，翟 建

(皖南醫學院附屬弋磯山醫院 影像中心，安徽 蕪湖 241001)

腹膜后腫瘤是指來源于腹膜后間隙，但不包括起源于腹膜后實質器官的腫瘤。其發病位置特殊、來源復雜，起病隱匿，臨床癥狀多不明顯，并且定位、定性相對困難。我們搜集了2006年3月～2011年10月我院診治的腹膜后腫瘤31例，回顧其CT/MRI特點，并分析其與病理組織學類型的關系，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 31例患者中，男17例，女14例，年齡26～84歲，中位年齡54歲。主要癥狀為腹部不適、腹部包塊、腹痛、腹脹18例，腰痛、惡心、嘔吐、食欲不振11例，3例無明顯自覺癥狀體檢發現。病程1個月～10年不等。其中良性13例，惡性18例。按組織起源分類，其中間葉組織腫瘤13例(脂肪肉瘤6例、脂肪瘤3例、平滑肌肉瘤1例、平滑肌瘤2例、惡性纖維組織細胞瘤1例);神經源性腫瘤9例(神經鞘瘤5例、惡性神經鞘瘤1例、副神經節瘤3例);胚胎殘余組織腫瘤(精原細胞瘤)1例;淋巴瘤8例。

1.2 設備與掃描方法 所有31例患者均行CT掃描，且其中12例行MR掃描。CT掃描采用Philips公司64層螺旋CT(Brilliance CTTM)掃描15例，Siemens公司4層螺旋CT(Volume Zoom)掃描16例。掃描前8 h禁食，口服2%泛影葡胺充盈胃腸。本組31例均行平掃加增強掃描。掃描范圍包括整個腫塊，螺距1.0 mm，層厚5～10 mm，感興趣區采用3～5 mm薄層掃描，增強掃描采用歐乃派克100 ml于肘靜脈以2.5～3 ml/s快速注入，所有患者掃描均包括動脈期(30 s)、門脈期(60 s)，部分患者加掃延遲期(180 s)。部分病例軸位掃描后行薄層三維重建，重建方法采用最大密度投影(MIP)和多平面重組(MPR)。

MRI掃描采用美國GE signa 1.0 T和GE HDx 3.0 T超導型MR，體表線圈。所有患者均行T1WI、T2WI和壓脂T2WI以及增強T1WI或LAVA三期動態掃描，部分做延遲掃描。增強掃描對比劑為歐乃影，按0.1 mg/kg經肘靜脈注射，掃描參數為TR=400～8 000 ms，TE=15～120 ms，矩陣128×(128/192)，層厚7～10 mm，層間距0～2 mm。

2 結果

2.1 31例腹膜后腫瘤組織學起源類型、CT表現如下 間葉組織腫瘤13例，其中脂肪肉瘤6例(圖1)，平掃為混雜密度腫塊，4例可見脂肪密度灶，4例增強后實性和間隔強化;脂肪瘤3例，平掃為均勻脂肪密度腫塊，增強后無明顯強化;平滑肌肉瘤1例，平滑肌瘤2例(圖2)，均顯示病灶巨大，有假包膜，鄰近結構受壓，病灶內見壞死、囊變，增強不均勻強化，但平滑肌肉瘤壞死、囊變更為顯著，實體強化更明顯;惡性纖維組織細胞瘤1例，平掃為混雜密度腫塊，增強后不均勻強化。神經源性腫瘤9例，其中良性神經鞘瘤5例，平掃為欠均勻實性腫塊，其中1例可見壞死，周邊見明顯蛋殼樣鈣化(圖3)，2例可見椎間孔擴大，增強后實性部分呈中等度強化;惡性神經鞘瘤1例，表現與良性神經鞘瘤無明顯差異;副神經節瘤3例，平掃表現為腹主動脈旁境界清晰的類圓形腫塊，內見范圍不等的囊變壞死，增強實質部分明顯強化。胚胎殘余組織腫瘤(精原細胞瘤)1例，平掃為不均勻軟組織密度，內有囊變，增強實性部分較明顯強化。淋巴瘤8例，表現為腹膜后多發腫大結節，相互融合，邊界較光整、清楚，可見周圍脂肪層存在，平掃呈中等密度，內無明顯囊變壞死，增強呈輕-中度均勻強化，其中4例增強病灶內有穿行的明顯強化血管，即所謂的“夾心面包征”。

圖1 脂肪肉瘤病例平掃與增強圖片

2.2 31例中12例行MRI掃描，其組織學起源類型、MRI表現如下 脂肪肉瘤2例，表現為腹盆腔巨大占位灶，境界尚清，內部見斑片狀短T1、長T2信號，T2WI脂飽和像呈低信號，腫塊內部見散在分隔影且增強稍強化。平滑肌肉瘤1例(圖4)，顯示病灶巨大，有假包膜，鄰近結構受壓，病灶內見明顯壞死、囊變，增強不均勻明顯強化。神經鞘瘤2例，平掃為欠均勻實性腫塊，其內可見斑片狀壞死，可見椎間孔擴大，且可清晰顯示椎管內病灶，增強后實性部分呈中等度強化。副神經節瘤2例(圖5)，腫塊為類圓形，境界比較清楚，腫瘤均位于中線區腹主動脈旁，T1WI呈稍低信號，T2WI呈較高信號，增強后異常強化。淋巴瘤5例，表現為腹膜后多發腫大結節，相互融合，邊界較光整、清楚，可見周圍脂肪存在;T1WI呈肌肉樣信號，T2WI呈稍高信號，基本均勻，增強輕-中度均勻強化，其中2例顯示“夾心面包征”。

圖2 平滑肌瘤病例平掃與增強圖片

圖3 良性神經鞘瘤病例平掃與增強圖片

圖4 平滑肌肉瘤病例平掃與增強圖片

圖5 副神經節瘤病例平掃與增強圖片

3 討論

腹膜后腫瘤是指起源于腹膜后潛在腔隙，并除外起源胰、腎、腎上腺等實質臟器的腫瘤，該病發病率較低，僅占全身腫瘤的0.07% ～0.20%，約60%～85% 為惡性［1，2］，且種類繁多［3］，其組織類型復雜，組織學分類以間葉組織腫瘤最多見，神經組織腫瘤次之，胚胎殘余組織腫瘤少見。

3.1 腹膜后腫瘤的定位診斷 筆者認為以下征象有助于定位:①腫瘤推移十二指腸、結腸、胰腺、腎臟、肝后緣等臟器向前、向外移位;②腫瘤包裹或推移腹主動脈、下腔靜脈、脾靜脈、腎靜脈等向前或對側移位;③腫瘤與腹后壁或盆壁肌肉間的脂肪間隙消失，腰大肌受壓變形或脊柱受侵犯、椎間孔擴大等。根據以上CT/MRI表現本組31例腫瘤定位正確率達93.5%(29/31)。但巨大腫瘤定位仍有一定困難。

3.2 腹膜后腫瘤的組織學起源類型判斷 腹膜后腫瘤組織學起源類型判斷較困難。通過對本組病例影像學表現的反復觀察，對照病理結果回顧性分析并參閱相關文獻［4，5］，筆者認為部分腹膜后腫瘤可以通過CT/MRI征象做出診斷及鑒別診斷。具體表述如下。

3.2.1 脂肪(肉)瘤 腫塊的 CT值為 －100～－20 Hu之間和(或)MRI上 T1WI、T2WI呈高信號，脂肪飽和呈低信號則提示脂肪瘤;如果脂肪內見條索狀軟組織成分則考慮脂肪肉瘤，它是腹膜后最常見的原發惡性軟組織腫瘤，具有侵襲性生長方式，可伸入各間隙中，分化良好者在CT/MRI表現較為典型，本組5例脂肪肉瘤術前經影像學診斷，1例因脂肪成分顯示不明顯而誤診。

3.2.2 平滑肌(肉)瘤 本組3例影像均顯示病灶巨大，有假包膜，鄰近結構受壓，病灶內見壞死、囊變，但均未見出血。與平滑肌瘤比較，平滑肌肉瘤壞死、囊變更為顯著，增強掃描實性部分強化更加明顯，與文獻［6］報道類似。但未見文獻［6］報道的浸潤性生長表現。

3.2.3 惡性纖維組織細胞瘤 是一種多形的梭形細胞肉瘤。多見于成人四肢深部軟組織，以下肢多見，發生于腹膜后少見［7］。位于腹膜后者 CT/MRI表現主要為腫瘤較大并向周圍浸潤生長，腫瘤內部壞死顯著，瘤內出血常見，可伴轉移。本組報道的1例CT診斷的惡性纖維組織細胞瘤病灶內囊變壞死明顯，侵犯鄰近腹壁，增強實性部分強化較明顯，但未觀察到瘤內出血。

3.2.4 神經鞘瘤 多位于脊柱周圍的腹膜后間隙內，可與神經相連［8］。文獻報道［9］惡性神經鞘瘤很大(平均直徑8.2 cm)，但本組5例良性神經鞘瘤平均直徑9.6 cm，與惡性神經鞘瘤大小無明顯差異，可能與腹膜后間隙較大，器官組織相對少有關。有研究［9］認為由于血供不均勻，惡性神經鞘瘤容易變性，包括出血、壞死、鈣化、黏液變和囊變，腫瘤密度/信號變化多樣，但本組1例惡性神經鞘瘤無論形態、密度及強化特點與4例良性神經鞘瘤表現均無明顯差異，且均為輕-中度不均勻強化，邊緣光整、規則，境界清楚，鄰近結構呈受壓性改變;而1例良性神經鞘瘤可見明顯壞死，周邊見明顯蛋殼樣鈣化。MRI對病灶內小的壞死囊變、椎間孔的改變及椎管內病灶的顯示方面優于CT，但對于鈣化的顯示不及CT。

3.2.5 副神經節瘤 CT/MRI平掃表現為腹主動脈旁境界清晰的類圓形腫塊，內見范圍不等的囊變壞死，與其呈竇狀擴張的纖維血管性間質易引起出血、壞死和囊變的特性相對應，增強腫瘤實質明顯強化，與其血供豐富相對應［4］。但未見文獻［10］報道的沿囊變區分布的弧線樣或散在分布的斑點狀鈣化灶及病灶周圍或瘤內粗大強化的血管及分隔樣結構。

3.2.6 精原細胞瘤 發生于腹膜后罕見。本組病例搜集到1例精原細胞瘤，可觀察到其包繞腹主動脈及左側腎動、靜脈，與左側腰大肌境界不清等惡性特征，根據這些特征術前定性為惡性腫瘤，但未能做出正確的病理組織學類型診斷，因腹膜后精原細胞瘤罕見，且表現缺乏特征性。

3.2.7 腹膜后淋巴瘤 本組8例均表現為腹膜后多發腫大結節，相互融合，邊界較光整、清楚，可見周圍脂肪層存在;平掃CT呈中等密度，MRI呈稍長T1、T2軟組織信號，密度/信號基本均勻，其內無明顯囊變壞死，增強掃描輕-中度均勻強化，有研究［11］認為淋巴瘤囊變壞死少，強化程度不高，與淋巴瘤的微血管密度值低，血供少，導致其生長較緩慢有關。如果增強圖像病灶內見有穿行的強化血管，即“夾心面包征”對提示診斷有一定價值;本組4例見此征像。

綜上所述，CT/MRI對腹膜后腫瘤的定位具有較高的價值，對組織學類型的準確判斷尚存在一定困難，但通過對腫瘤內部結構、強化特點及周圍器官受累等情況的顯示，可推斷部分腫瘤的生物學行為及病理學特點，從而為術前診斷、治療及預后判斷提供依據。

CT顯示鈣化較MRI敏感，且隨著軟硬件的發展，多層螺旋CT的重建技術可三維顯示病變及與鄰近結構的關系，為診斷提供更多的信息。MRI因其無輻射，良好的軟組織對比，對腫瘤囊變、壞死、脂肪結構及出血顯示較好，對腫瘤內成分及細微組織結構的差異顯示較CT優越。本組病例影像學顯示腫瘤的囊變、壞死、出血、鈣化及脂肪與病理比較基本相符。

但是由于腹膜后腫瘤的多樣性及復雜性，它們之間的CT/MRI表現會存在部分重疊，有時甚至病理也容易誤診。對于不典型病例，多種檢查方法相互配合能提供更多的信息，有利于進一步明確診斷。

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