肝動脈化療栓塞術(shù)治療中晚期原發(fā)性肝癌體會

劉良浩，朱云凱，張 軍，楊書定，胡海軍，黃 瓊

(舒城縣人民醫(yī)院 放射科，安徽 舒城 231300)

肝動脈化療栓塞術(shù)(transcather arterial chemoembolization，TACE)治療中晚期不能手術(shù)切除的肝癌取得良好效果已被公認(rèn)［1］。筆者采用TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌53例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年4月～2011年1月經(jīng)TACE治療的53例中晚期原發(fā)性肝癌患者，本組患者經(jīng)臨床、影像學(xué)、血甲胎蛋白(AFP)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，已失去手術(shù)機(jī)會。其中男性43例，女性10例，年齡34～83歲，平均(57±3)歲，介入次數(shù)1～5次不等。根據(jù)1977年全國肝癌防治研究協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，其中單純型肝癌12例，硬化型34例，炎癥型7例。HBSAg(+)者44例，AFP(+)者35例，腫瘤直徑＜5 cm者8例，5～10 cm者32例，＞10 cm者13例。肝功能Child-pugh分級A級24例，B級25例，C級4例。

1.2 設(shè)備 介入治療所用X光機(jī)為日本東芝公司生產(chǎn)的80KW多功能數(shù)字胃腸機(jī)，配有高壓注射器。

1.3 方法 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈插入4.0～5.0導(dǎo)管，先行腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，然后將導(dǎo)管盡可能超選至肝固有動脈遠(yuǎn)端最接近腫瘤處，造影證實為腫瘤供血動脈。TACE方案:選用三聯(lián)或四聯(lián)藥物 5-Fu 0.75 ～1.0，THP 30 ～50 mg，MMC 10～20 mg，DDP 60 ～80 mg，部分藥物與碘化油10～30 ml混合成乳劑，對腫瘤血管進(jìn)行栓塞，部分病例加用明膠海綿栓塞。治療次數(shù)1～5次，間隔時間1～3月不等，術(shù)后隨訪。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤大小變化 明顯縮小(≥50%)者15例，占28.8%，縮小在25% ～50%者28例，占52.8%，縮小＜25%者4例，占7.5%，無明顯變化者6例，占 11.3%。

2.2 甲胎蛋白變化 患者入院后查血AFP，手術(shù)1周后復(fù)查，下降者28例，占80%(28/35)，8例經(jīng)3次治療后達(dá)正常水平。

2.3 隨訪 生存1年者40例，生存率75.5%，2年者10例，生存率約18.9%，3年以上者3例，生存率約 5.6%。

2.4 患者癥狀改善情況 術(shù)后大多數(shù)患者癥狀改善，食欲及體重增加。

2.5 不良反應(yīng) 栓塞術(shù)后綜合征是術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、肝功能損害、黃疸、腹水、麻痹性腸梗阻，多為一過性反應(yīng)，一般對癥處理即可。發(fā)熱多為腫瘤壞死吸收熱，常達(dá)38～39℃，多為7～14 d，口服消炎痛多能緩解。腹痛用一般止痛藥即可緩解，疼痛明顯者肌注強(qiáng)痛定或杜冷丁。有1例發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)亢進(jìn)，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后常見的并發(fā)癥為膽囊炎，有文獻(xiàn)報道，有80% ～90%患者術(shù)后可有此并發(fā)癥［2］。本組有膽囊炎典型表現(xiàn)者3例，表現(xiàn)為右上腹痛伴膽囊區(qū)壓痛及反跳痛，給予消炎利膽、解痙止痛治療，3～5 d癥狀均緩解，無膽囊穿孔發(fā)生。典型病例造影情況及CT復(fù)查結(jié)果見圖1、2。

圖1 動脈造影圖

圖2 患者CT片

3 討論

原發(fā)性肝癌(PHC)是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤［3］，早期難以發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)已屬中晚期，失去手術(shù)切除機(jī)會，TACE作為目前公認(rèn)的最佳治療方法之一，在中晚期肝癌抑瘤、減瘤和改善生存質(zhì)量方面取得良好的臨床效果［4］。

3.1 TACE治療原理 正常肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血供，門靜脈血供占75% ～80%，肝動脈血供僅20%～25%。肝癌的血供90%～95%來自肝動脈，門靜脈血供較少［5］。TACE是通過超選擇將導(dǎo)管送入肝癌存在的肝段或亞段供血分支，將碘化油-化療藥物乳劑注入腫瘤供血動脈內(nèi)，通過碘化油-化療藥物乳劑的化學(xué)性殺傷作用以及碘化油對腫瘤滋養(yǎng)血管產(chǎn)生的阻斷作用，引起細(xì)胞死亡，達(dá)到治療腫瘤的目的［6］。

3.2 介入診療中注意事項及處理 在本組53例患者介入治療后，筆者有如下體會:①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。通常選擇肝功能情況較好，卡氏評分較高的患者。對于肝功能較差者，采取積極的保肝治療，待肝功能恢復(fù)在允許的范圍內(nèi)，再行TACE術(shù)。②手術(shù)時造影劑應(yīng)選用非離子型造影劑，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管推注地塞米松10 mg，以防碘過敏發(fā)生。使用J型超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)管管徑不能太粗，應(yīng)在5F以下，操作要輕柔，防止動脈夾層形成。導(dǎo)管頭必須越過胃十二指腸動脈達(dá)肝固有動脈后方可進(jìn)行栓塞治療。③膽囊動脈發(fā)自肝右動脈，因此在肝動脈化療栓塞術(shù)中，難免會發(fā)生膽囊動脈栓塞及損傷［7］。為預(yù)防術(shù)后膽囊炎的發(fā)生，導(dǎo)管頭盡量越過膽囊動脈，推注化療藥物及栓塞劑時不宜太快。如發(fā)現(xiàn)膽囊顯影，立即停止注藥。本組3例栓塞術(shù)后透視下見膽囊壁有少量碘油沉積，術(shù)后雖有膽囊炎表現(xiàn)，但經(jīng)積極的消炎利膽、解痙止痛處理，癥狀緩解，無膽囊穿孔發(fā)生。④在透視下栓塞，以防導(dǎo)管位置移位引起誤栓，注射碘油后立即用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，防止栓塞劑堵塞導(dǎo)管。⑤化療藥物的選擇和用量，根據(jù)病理分型以及患者全身情況而定，原則上采取聯(lián)合用藥。術(shù)中碘油的用量根據(jù)造影情況和碘油沉積情況而定。⑥有門靜脈瘺及肝靜脈瘺者，用明膠海綿栓塞后，再行TACE術(shù)。本組3例伴有肝動脈-門靜脈瘺，2例伴肝動脈-肝靜瘺，采用此方法治療，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。⑦肝癌伴門脈癌栓，本組4例，由于分支癌栓或主干癌栓均較小，采用碘油作常規(guī)栓塞，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。文獻(xiàn)報道，如主干癌栓較明顯者只作碘油栓塞，絕對禁止使用明膠海綿［8］。為安全起見，筆者均未使用明膠海綿。⑧發(fā)現(xiàn)及正確處理側(cè)支循環(huán)是提高介入治療療效的關(guān)鍵。由于肝癌血供豐富，多次TACE后出現(xiàn)側(cè)支血管，多見于膈動脈、腸系膜上動脈、胃左動脈，右側(cè)肋間動脈等［9］。本組病例中經(jīng)多次治療后，2例出現(xiàn)右膈下動脈供血，1例胃左動脈供血，3例腸系膜上動脈供血，找到這些血管進(jìn)行栓塞后，獲得較好效果。⑨肝癌合并糖尿病患者，本組2例，筆者將血糖糾正為正常時，再行TACE術(shù)。肝癌伴有全身其他疾病時，如高血壓、冠心病，糖尿病等，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)科治療［10］。⑩介入術(shù)后，給予抗炎、補(bǔ)液、保肝處理，同時應(yīng)用強(qiáng)利尿劑，預(yù)防急性腎功能衰竭發(fā)生。

總之，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意術(shù)中操作和術(shù)后處理，對無手術(shù)指征的中晚期原發(fā)性肝癌患者來說，TACE是行之有效的治療方法。

［1］王建華.呼喚規(guī)范化的肝癌介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16(3):145 －147.

［2］王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學(xué)［M］.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:67.

［3］陳曉明，羅鵬飛，邵培堅，等.肝癌節(jié)段性栓塞化療與常規(guī)栓塞化療的比較研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34(4):271.

［4］白莉.中西醫(yī)結(jié)合治療肝癌介入栓塞術(shù)后綜合癥34例［J］.中醫(yī)研究，2009，22(2):38 －40.

［5］呂維富.現(xiàn)代介入影像與治療學(xué)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009:463 －464.

［6］安鋒，韓圍宏，郭永斌，等.經(jīng)肝動脈化療栓塞治療中晚期肝癌療效及預(yù)后影響因素分析［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2006，15(4):401.

［7］MAEDA N，OSUGA K，MIKAMI K，et al.Angiographic evaluation of hepatic arterial damage after transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma［J］.Radiat Med，2008，26:206 －212.

［8］林靖箕，喬德林.晚期肝癌伴門脈癌栓介入治療體會［J］.介入放射學(xué)雜志，2001，10(4):218 －219.

［9］王偉昱，呂維富，侯昌龍，等.原發(fā)性肝癌肝外血供的造影分析及介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16(8):538 －540.

［10］季玉峰，程永德.肝動脈化療栓塞治療難治性肝癌的若干問題［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15(10):705－706.