國外社區獲得性肺炎（CAP）診治指南解讀

佘丹陽（解放軍總醫院呼吸科，北京 100853）

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是臨床常見病，其總體發病率約為5 ～ 11例次/1000人/年，占所有下呼吸道感染的5% ～ 12%，其中，22% ～ 42%的CAP患者需要住院治療，住院患者中1.2% ～ 10%的患者因病情嚴重需要入住重癥監護病房（ICU）。在美國，每年大約400萬 ～ 560萬人罹患CAP，其中，60萬 ～ 140萬人需要住院治療，每年用于CAP診治的直接費用總計高達84億 ～ 120億美元。由于發病人數眾多，醫療資源消耗巨大，各國對于規范CAP的診斷和治療都十分重視。20世紀90年代以來，美國、英國、加拿大、澳大利亞、意大利、日本、德國等及歐洲呼吸病學會相繼制訂了各自的CAP或下呼吸道感染診治指南，并進一步通過反復的循證醫學研究和定期的流行病學調查對這些指南進行評價和修正。其中，以美國胸科學會、美國感染性疾病學會[1-3]和英國胸科學會[4-5]的系列CAP診治指南內容最為系統全面，影響較大。由于我國的社會經濟發展水平與這些發達國家存在較大差距，醫療保障體系不同，CAP的致病原構成及耐藥狀況也與這些國家存在一定差異，完全照搬這些發達國家的CAP診治指南顯然并不恰當，但是，熟悉和借鑒這些國家在CAP診治中的先進理念，包括重視CAP患者病情嚴重程度的評估、審慎決定初治地點、嚴格掌握輔助檢查的指征以及加強初始經驗性治療的針對性等，對于提高我國CAP的診治水平、合理使用醫療資源、控制CAP診療費用的增長幅度卻不無裨益。

1 重視病情嚴重程度的評估，審慎決定初治地點

準確判斷CAP患者的病情嚴重程度、確定恰當的初治地點是合理制訂各種診療措施的基礎。實驗室檢查的強度、抗菌藥物的選擇以及患者的預后和醫療費用均與病情的嚴重程度密切相關。就病情轉歸而言，盡管CAP患者的總體病死率并不高，但需要住院治療的CAP患者病死率卻達到了5.7% ～ 14%，而需要入住ICU的重癥肺炎患者的病死率更是高達

30%；就醫療費用而言，CAP住院患者的診療費用超過門診患者診療費用25倍以上，在英國，門診CAP患者的平均診療費用僅為100英鎊/例，而住院患者的平均診療費用卻高達1700 ～ 5100英鎊/例，住院CAP患者的醫療費用占CAP年度醫療總費用的比例達87%。臨床醫生低估患者的病情嚴重程度和潛在風險可能會導致治療的延誤，而過高估計患者的病情嚴重程度又會造成醫療資源的浪費。因此，各國的CAP診治指南都非常重視對CAP患者的病情評估問題。

2007年，美國胸科學會（ATS）和感染性疾病學會（IDSA）在聯合制訂的CAP診治指南中推薦采用CURB-65評分和肺炎嚴重程度指數（pneumonia severity index，PSI）作為評估CAP病情嚴重程度的客觀標準[3]。PSI是目前最成熟、已被廣為接受的CAP病情評估體系。多項前瞻性的研究結果表明，該評估體系確實可以在不增加重危患者病死率的前提下降低CAP低危患者的住院率、減少治療費用，我國1999年和2006年先后發布的兩版成人CAP診治指南也基本沿用了PSI模型的病情評估思路，其優點是對預后危險因素的闡述比較全面，缺點是評分標準和分數計算過于復雜、機械，不利于臨床操作。英國胸科學會（BTS）從眾多預后危險因素中篩選出了5個核心的預后不良因素（CURB-65評分），即意識障礙（confusion）、腎功能減退（Urea ＞ 7 mmol·L-1，適用于住院病人評估）、呼吸頻率加快（respiratory rate ≥ 30次·min-1）、血壓下降（blood pressure ＜ 90 mm Hg systolic或 ≤ 60 mm Hg diaslotic）和年齡超過65歲，結合附加預后不良因素（氧合狀態，SaO2＜ 92%）和先期存在的預后不良因素（合并癥），對CAP患者的病情嚴重程度進行評估，并據此決定患者是否需要住院治療[4-5]。

對于需要住院治療的患者，還應進一步確定哪些患者為重危患者，需要入住重癥監護病房。ATS和IDSA列出了診斷重癥CAP的2條主要標準是需要進行有創機械通氣、膿毒性休克需要使用血管活性藥物，9條次要標準是呼吸頻率 ≥ 30次·min-1或需要無創通氣支持、氧合指數 ≤ 250或需要無創通氣支持、多葉肺浸潤、意識障礙、氮質血癥BUN ≥ 20 mg·dl-1、感染導致白細胞總數 ＜ 4000個·mm-3、血小板計數＜10 000個·mm-3、體溫 ＜ 36 ℃、低血壓需要進行液體復蘇[3]，只要患者滿足1條主要診斷標準或3條次要標準，均需收入重癥監護病房進行嚴密監護和治療。

但是，需要指出的是，現有的各種CAP病情嚴重程度評估體系均沒有將可能影響治療效果和患者預后的各種社會因素考慮在內，因此，在決定患者是否需要住院治療或入住ICU治療時，臨床醫生應避免簡單、機械地將病情嚴重程度作為選擇初始治療地點的絕對依據。無論采用PSI模型還是CURB-65模型作為CAP病情嚴重程度的客觀標準，都不能完全脫離臨床醫生的主觀判斷，尤其是在決定患者是否需要住院治療時，臨床醫生還應綜合考慮社會、經濟甚至情感因素對治療的影響，比如，患者對口服藥物治療的依從性如何、有無能力對療效進行正確判斷、病情變化時能否及時就診等等。

2 合理安排病原微生物學檢查

理論上，作為一種感染性疾病，準確的病原學檢查結果不僅可以作為確診CAP的依據，對確定抗菌藥物治療方案也有重要參考價值。令人遺憾的是，CAP病原學檢查的敏感率很低，往往不能給初始治療提供幫助。即使在專門針對CAP病原學進行調查的前瞻性研究中，聯合采用多種病原學檢查手段，仍有大約50%的CAP病例最終也無法明確致病原，而在實際臨床工作中，CAP病原學檢查的陽性率可能更低。一項來自于美國圣約瑟夫醫院和醫學中心的前瞻性隊列研究的結果顯示，在74例無修正因子的非重癥CAP患者中，設計嚴謹的初始微生物學檢查（包括痰涂片革蘭氏染色、痰培養和血培養）的陽性率僅5%，并沒有給治療和預后提供額外的幫助[6]。因此，在臨床工作中，不加區分盲目地對所有CAP患者進行病原學檢查是不恰當的，也毫無必要。目前，比較一致的看法是，對于需要住院治療的CAP患者或重癥CAP患者，進行比較全面系統的病原學檢查是必要的，而對于門診CAP患者，即使經濟比較發達的美國、英國等歐美國家的CAP診治指南中也明確指出，輕中癥患者沒有必要常規進行病原學檢查，是否進行病原學檢查以及需要進行哪些病原學檢查應根據患者是否有特殊的臨床表現、是否有特殊的流行病學依據、就診前是否接受過先期的抗生素治療以及初始經驗性抗生素治療是否有效等臨床情況來確定。美國ATS/IDSA最新修訂的CAP診治指南（2007年）專門對CAP病原學檢查的臨床指征進行了歸納和總結，對合理安排病原微生物學檢查具有很好的參考價值，具體見表1。我國的醫療衛生資源還比較緊張，借鑒歐美發達國家的經驗，在臨床工作中，明確界定哪些情況下需要進行病原學檢查，哪些情況下不必常規進行病原學檢查，減少CAP診治中病原學檢查的盲目性，是很有必要的。

3 加強初始經驗性治療的針對性

CAP的初始抗菌藥物治療均為經驗性治療，最初選擇的抗菌藥物恰當與否對患者的預后和總體診療費用均會產生很大影響，如何加強初始治療的針對性一直是備受關注的問題。國外已有大量的流行病學研究結果證實，CAP的致病原構成和細菌耐藥情況在不同人群中是存在明顯差異的，在青壯年、無基礎疾病、PSI評分較低的CAP患者中，肺炎支原體、肺炎鏈球菌以及流感嗜血桿菌等抗菌藥物敏感的致病原感染更為常見，而在老年、有基礎疾病、PSI評分較高的CAP患者中，革蘭陰性腸道桿菌以及其他耐藥菌的感染比例明顯升高。因此，國外的CAP診治指南近年來越來越重視患者分組，主張根據患者的病情嚴重程度、基礎狀態或（和）特定的發病環境對CAP患者進行分組，并針對不同患者分組選擇不同的初始抗菌藥物治療方案。英國胸科學會（BTS）2009年新版CAP診治指南推薦按照CURB-65評分以及初始治療地點對患者進行分組：對于CURB-65評分0 ～ 1分的院外治療或住院治療患者，首選阿莫西林，備選抗菌藥物包括多西環素或克拉霉素；對于CURB-65評分達到2分的住院患者，首選大劑量阿莫西林+克拉霉素，備選藥物包括多西環素、左氧氟沙星或莫西沙星；對于CURB-65評分達到3 ～ 5分的危重住院患者，首選阿莫西林/克拉維酸+克拉霉素，備選氨芐青霉素+左氧氟沙星或環丙沙星，也可采用頭孢呋辛或頭孢噻肟或頭孢曲松+克拉霉素[5]。相比較而言，現行IDSA/ATS CAP診治指南（2007年版）的患者分組方法雖然同樣以初治地點和病情嚴重程度作為分組的基本依據（見表2），同時還考慮到了患者的基礎疾病、既往抗生素使用情況等因素對致病原的影響，而且對特定

狀態下CAP患者易感染的病原體以及增加某些特定細菌（如耐藥肺炎鏈球菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性腸道細菌、銅綠假單胞菌等）感染風險的危險因素進行了詳細說明，臨床應用時針對性更強。

表1 IDSA /ATS 2007年版CAP診治指南推薦CAP患者進行病原學檢查的臨床指征[3]Tab 1 Recommended clinical indications for diagnostic testing to determine the etiology of CAP in IDSA/ATS guidelines（2007）

表2 IDSA /ATS 2007年版CAP診治指南推薦的患者分組及起始治療方案[3]Tab 2 Recommended empirical antibiotics for CAP in IDSA/ATS guidelines（2007）

需要特別強調的是，各國CAP診治指南所推薦的經驗性治療方案均以其本國的病原學流行病學調查數據為依據，臨床醫生在學習國外的CAP診治指南時，應注意我國CAP常見致病原的構成情況和耐藥特點與美、英等發達國家的區別，避免簡單照搬國外指南所推薦的治療方案。以無合并癥的門診CAP患者為例，ATS/IDSA推薦的首選治療藥物為大環內酯抗生素，但是，根據我國近年來的調查結果，在肺炎鏈球菌和肺炎支原體這兩種CAP最常見的致病原中，大環內酯抗生素的耐藥率均已超過了60%[7-9]，在初始經驗性治療時單獨使用大環內酯抗生素可能面臨較大的治療失敗風險。