超聲造影血流灌注特點(diǎn)在子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜息肉鑒別診斷中的價值

陳麗霞 陳順平 李慧敏 朱雪蓮

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率有上升趨勢，且年輕化。以往臨床診斷主要依賴分段診斷性刮宮，但5% ～15%患者由于內(nèi)膜取樣不足，8%老年人因?qū)m頸狹窄不能進(jìn)行診刮而無法診斷，當(dāng)患者年齡＞70歲時，比例上升至17%，且年輕女性容易被臨床醫(yī)師誤診為功能性出血而被忽略。經(jīng)陰道彩色多普勒檢查對異常子宮內(nèi)膜疾病有較高的診斷價值，但邊界清晰的早期內(nèi)膜癌與不典型的內(nèi)膜息肉等鑒別診斷方面能力有限［1～3］。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道超聲造影技術(shù)，即實(shí)時超聲造影匹配成像技術(shù)(contrast tuned imaging，CnTI)結(jié)合經(jīng)陰道腔內(nèi)探查對子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜息肉超聲造影血流灌注特點(diǎn)的進(jìn)行觀察分析，旨在提高術(shù)前超聲診斷符合率。

資料與方法

1．研究對象:選擇2008年1月～2011年3月在筆者醫(yī)院術(shù)前超聲造影、術(shù)后病理檢查確診的56例患者(其中內(nèi)膜癌26例，內(nèi)膜息肉30例)進(jìn)行經(jīng)陰道腔內(nèi)實(shí)時超聲造影檢查。年齡25～78歲，平均年齡55．7±9．7歲，絕經(jīng)期女性40例，生育期女性16例，表現(xiàn)為子宮異常出血38例，無癥狀18例。

2．儀器與方法:采用百勝M(fèi)ylab90型彩色多普勒超聲診斷儀，配備CnTI成像軟件，使用腔內(nèi)探頭型號EC123，探頭頻率3．0～9．0MHz及低機(jī)械指數(shù)造影成像技術(shù)。造影劑使用SonoVue(Bracco公司)，造影劑制備及使用按說明書進(jìn)行。

常規(guī)經(jīng)陰道超聲觀察病灶后，啟動超聲造影模式，造影劑注入后對病灶縱切面連續(xù)觀察3min以上，10min后進(jìn)行病灶橫切面的觀察。由2名有多年超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對造影前后資料的進(jìn)行脫機(jī)分析。超聲造影血流灌注特點(diǎn)的觀察內(nèi)容包括:①灌注時相早晚，即比較病變與周圍肌層增強(qiáng)時相的到達(dá)時間、達(dá)峰時間及消退相的早晚，分為早到達(dá)、早達(dá)峰、早消退的“早進(jìn)早退”型及其他類型(如早到達(dá)、早達(dá)峰、晚消退或同步到達(dá)、達(dá)峰、消退等);②增強(qiáng)時相的灌注方式:向心型—由外周向中心灌注，離心型—由中心向外周灌注，整體型—增強(qiáng)由多個方向同時開始，無明確的方向;③病變增強(qiáng)強(qiáng)度與均度:根據(jù)病變達(dá)峰時增強(qiáng)強(qiáng)度與周圍肌層比較，同時結(jié)合達(dá)峰時病變內(nèi)部增強(qiáng)均勻程度進(jìn)行分類:均勻高增強(qiáng)、均勻等增強(qiáng)、均勻低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)(高、低不等，或部分區(qū)域不增強(qiáng));④增強(qiáng)時相病變主要供血血管的顯示特點(diǎn):觀察病變中心有或無粗大血管先顯影，血管數(shù)量，分布是否規(guī)則，病變周邊肌層內(nèi)有或無滋養(yǎng)血管顯影。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，子宮內(nèi)膜癌組與內(nèi)膜息肉組超聲造影血流灌注特點(diǎn)對比采用卡方檢驗(yàn)。p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

26例內(nèi)膜癌中有2例診斷錯誤，1例為Ia期患者，1例為內(nèi)膜癌合并黏膜下肌瘤患者，30例內(nèi)膜息肉中2例誤診為內(nèi)膜癌，總的診斷準(zhǔn)確率為92．8%(52/56)。兩組病例超聲造影血流灌注特點(diǎn)具體分析如下。

1．灌注時相特點(diǎn):見表1。內(nèi)膜癌組表現(xiàn)以早進(jìn)早退型為主(圖1)，占53．8%(14/26)，而內(nèi)膜息肉組無1例表現(xiàn)為早進(jìn)早退型。兩組在分布上差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 內(nèi)膜癌與內(nèi)膜息肉的灌注時相特點(diǎn)(n)

圖1 子宮內(nèi)膜癌早進(jìn)早退過程

2．增強(qiáng)時相的灌注方式:見表2。內(nèi)膜癌組中整體型(圖2)為主，占 61．5%(16/26)，向心型(圖3)其次，占 26．9%(7/26)，離心型最少，占 11．5%(3/26)。內(nèi)膜息肉組中灌注方式表現(xiàn)以離心型(圖4)為主，占96．7%(29/30)，無一例為向心型;兩組在灌注方式分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 內(nèi)膜癌與內(nèi)膜息肉灌注方式比較(n)

圖2 增強(qiáng)時相灌注方式－整體型

3．病變增強(qiáng)強(qiáng)度與均度:表3、圖5。內(nèi)膜癌組以均勻高增強(qiáng)為主，占57．7%(15/26)，其次為均勻等增強(qiáng)，占34．6%(9/26)，無一例表現(xiàn)為均勻低增強(qiáng)，內(nèi)膜息肉組表現(xiàn)均勻等增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)為主，分別占40%(12/30)、33．3%(10/30)。兩組在增強(qiáng)強(qiáng)度與均度分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 子宮腔良惡性病變增強(qiáng)強(qiáng)度與均度分布特點(diǎn)的比較(n)

圖5 病變增強(qiáng)強(qiáng)度與均度

4．增強(qiáng)時相主要供血血管的顯示特點(diǎn):見表4，圖6。內(nèi)膜癌組中23例均未見病變中心粗大供血血管，表現(xiàn)以微血管供血為主，占88．5%(23/26)，其中6例病變周邊肌層滋養(yǎng)血管首先顯影，早于周圍正常肌層。內(nèi)膜息肉組中心見粗大血管共25例，占83.3%(25/30)，粗大血管與周圍肌層弓形動脈同步或略晚增強(qiáng)，血管數(shù)量為1支至多支不等。兩組在分布上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 病灶主要供血血管顯示

圖6 病變主要供血血管

討 論

宮腔內(nèi)病變病種多樣，內(nèi)膜癌、內(nèi)膜息肉是常見病變，手術(shù)方式與預(yù)后完全不同，故內(nèi)膜癌的早期檢出對臨床至關(guān)重要。經(jīng)陰道彩色多普勒是目前診斷子宮腔內(nèi)病變性質(zhì)的首選檢查方法，但在早期內(nèi)膜癌及不典型內(nèi)膜息肉的鑒別診斷方面尚存在明顯的不足。近幾年來，隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者對子宮腔病變的超聲造影做了一些報道，黃東梅等［4］認(rèn)為內(nèi)膜癌造影表現(xiàn)為病變滋養(yǎng)血管先增強(qiáng)，隨即病變與肌層同步強(qiáng)化，消退早于肌層。劉真真等［5］總結(jié)了30例內(nèi)膜癌的超聲造影特點(diǎn)及時間－強(qiáng)度曲線參數(shù)特征，認(rèn)為具有一定的規(guī)律性。羅渝昆等［6］認(rèn)為宮腔不同病變造影灌注方式不同，張盛敏等［7］認(rèn)為超聲造影較傳統(tǒng)彩超有利于提高對宮腔病變的診斷符合率，通過部分學(xué)者初步探討得出超聲造影在宮腔病變性質(zhì)判斷上具有一定應(yīng)用價值。本研究采用經(jīng)陰道超聲造影技術(shù)對內(nèi)膜癌與內(nèi)膜息肉血流灌注特點(diǎn)進(jìn)行觀察分析，相對經(jīng)腹部超聲檢查造影技術(shù)具有分辨率高、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，且第2代超聲造影劑以聲諾維為代表，氣泡穩(wěn)定性好，可以更加容易顯示超聲造影血流灌注的細(xì)節(jié)。

子宮內(nèi)膜癌灌注時相上表現(xiàn)以造影劑早到達(dá)、早達(dá)峰、早消退的“早進(jìn)早退型”為主，內(nèi)膜息肉中無一例表現(xiàn)為早進(jìn)早退類型。增強(qiáng)強(qiáng)度與均度表現(xiàn)上子宮內(nèi)膜癌以均勻高增強(qiáng)為主，無一例表現(xiàn)均勻低增強(qiáng)。由于良性病變內(nèi)的血供不豐富，血流阻力相對較高，內(nèi)膜癌癌細(xì)胞浸潤破壞了原有的正常血管，誘導(dǎo)產(chǎn)生畸變的新生微小血管、動－靜脈瘺，流向惡性病變區(qū)域的血流量增加、阻力低，故超聲造影表現(xiàn)為早進(jìn)早退，惡性病變內(nèi)微泡灌注流量大，總量多，故增強(qiáng)強(qiáng)度高，而內(nèi)膜息肉以均勻等增強(qiáng)及不均勻增強(qiáng)為主，由于內(nèi)膜息肉中局部腺體擴(kuò)張，表現(xiàn)為囊性變，超聲造影可以表現(xiàn)含不增強(qiáng)區(qū)域［8］。但內(nèi)膜癌的不同分期及分化程度不同，灌注時相分布上有差異，還有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行細(xì)化分析，癌灶較大時，中心出現(xiàn)壞死，也可表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。增強(qiáng)時相的灌注方式上內(nèi)膜癌以非離心型為主，即向心型或整體型，離心型最少，均為病灶充滿宮腔，甚至侵犯宮頸的患者。內(nèi)膜息肉表現(xiàn)以離心型為主，整體型為次，向心型最少;兩者分布上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增強(qiáng)時相病變主要供血血管的顯示特點(diǎn):內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為病變中心粗大血管先顯影，較周圍肌層弓形動脈同步增強(qiáng)或略晚增強(qiáng)，然后團(tuán)塊整體增強(qiáng);內(nèi)膜癌以微血管供血為主，中心未見粗大供血動脈，特征性表現(xiàn)為病變周邊肌層見滋養(yǎng)血管先顯影，早于周圍正常肌層，然后團(tuán)塊整體迅速增強(qiáng)。兩者在灌注方式及主要供血動脈的表現(xiàn)上有較大差異，具有一定的病理學(xué)基礎(chǔ)。內(nèi)膜息肉病理以內(nèi)膜增粗的血供為特點(diǎn)，并且有完整的血管壁，故超聲造影可以清晰顯示內(nèi)膜息肉的主要供血動脈，沿宮腔走行，與經(jīng)陰道彩色多普勒檢查(TVCDS)顯示特點(diǎn)相符合，造影劑灌注首先到達(dá)內(nèi)膜息肉的主要供血動脈然后團(tuán)塊整體增強(qiáng)，表現(xiàn)為離心型的灌注方式。內(nèi)膜癌以豐富的微血管及大量動－靜脈瘺供血為病理特點(diǎn)，造影劑對微血管顯示的敏感性是TVCDS無法比擬的，動－靜脈瘺沒有完整的血管壁，造影劑迅速灌注，故病灶中心不顯示粗大供血動脈，與TVCDS顯示豐富的多支粗大血管表現(xiàn)完全不同。

內(nèi)膜息肉與內(nèi)膜癌超聲造影血流灌注具有一定特異性，通過灌注時相分布、增強(qiáng)時相的灌注方式、病變增強(qiáng)強(qiáng)度與均度、增強(qiáng)時相病變主要供血血管的顯示特點(diǎn)4個方面進(jìn)行觀察分析，可以找出鑒別診斷的要點(diǎn)，有助于內(nèi)膜癌與內(nèi)膜息肉的鑒別診斷及內(nèi)膜癌的早期檢出。

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