非肝臟手術肝硬化患者手術風險與評估

陳 橋 封光華 賈 忠

多年來，肝硬化患者一直存在著不可避免的手術風險，對手術風險的研究主要集中在肝臟切除術。然而臨床更常見需行非肝臟手術的患者，術后并發癥及病死率往往難以預測，但該方面的研究尚少，以致缺乏可靠指導，不能滿足臨床需要。目前有不同研究者對肝硬化患者行非肝臟手術的風險進行了統計，本文歸納各項研究，總結非肝臟手術風險因素，列舉肝臟儲備功能評估手段，結合各項研究提出目前較可靠的手術風險評估方法以供臨床參考及進一步研究。

一、手術風險因素

手術風險因素可分為外部因素和自身因素，前者包括手術的大小、部位、時間，術中失血量，是否急診等，后者包括患者肝功能儲備和病理生理狀態，如年齡、肝功能等。

1．外部因素:(1)是否急診:急診手術對于心肝腎功能均是獨立的危險因素，1項對138例肝硬化患者行手術治療的回顧性研究中，總病死率為28%，其中擇期手術病死率9%，而急診手術病死率高達47%，顯著高于擇期手術［1］。因此急診手術極大增加了肝硬化患者的圍手術期風險。(2)手術類型:對肝硬化患者實施不同類型的手術，其風險也不同，目前尚無對肝硬化患者所行各類手術風險評估的權威指導，也缺乏此方面系統的研究，現以代表手術探討肝硬化患者行不同類型手術的風險。

國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》下達要求后，各省各醫院已根據技術難度、復雜性和風險度制定手術分級管理制度。以下對不同手術風險大小的分類探討基于《浙江省醫院手術分級管理規范》。

一類手術風險是四類手術中最低的，以腹股溝疝手術為例，1項歷時5年樣本量達3萬余例的隊列研究發現，肝硬化同心功能不全、腎衰、營養不良、血管病變一樣極大的增加了手術的風險，相比無肝硬化的患者，合并肝硬化患者行腹股溝疝手術存在更長的住院時間(肝硬化對比非肝硬化5．4天 vs 3．7天)、更大地進入ICU的可能(肝硬化對比非肝硬化15．9%vs 6．0%;P=0．000)，更高的并發癥發生率(肝硬化對比非肝硬化 16．5%vs 13．8%;P=0．008)及病死率(肝硬化對比非肝硬化 2．5%vs 0．2%;P=0.000)。主要死因為與肝硬化相關的重癥肺炎、心肌損害、電解質紊亂。肝硬化患者急診手術風險更是7倍于無肝硬化患者［2］。另有研究發現，對肝硬化患者行腹外疝手術，存在33%的并發癥發生率及3%的病死率，區別不同肝功能分級中，Child A～B級患者有21%的早期并發癥發生率，而Child C級患者高達71%［3］。

二類手術風險高于一類，以腹腔鏡膽囊手術為例，多項研究發現，合并Child A～B肝硬化患者行腹腔鏡膽囊手術的并發癥發生率、平均住院時間、肝硬化進展率均有不同程度增加，但所增加風險小于開腹手術，且在可接受范圍內。Child C肝硬化患者行該類手術的風險則大大增加［4，5］。一項250例的回顧分析報道，Child A～B肝硬化患者行腹腔鏡膽囊手術并發癥發生率15%，病死率為0［6］。一項220例回顧研究得到類似結果，并發現MELD評分＞13分的患者圍手術期并發癥發生率顯著增加［7］。另一項研究統計了平均手術時間為118min、中轉開腹16%、平均住院天數5．2天，平均恢復飲食時間43．3h，僅少數病人需少量輸血，出現的并發癥主要包括腹腔積液增多(11%)、肝性腦病(11%)、切口感染(11%)［8］。因此雖然肝硬化患者手術風險增加，但腹腔鏡膽囊手術仍為治療合并Child A～B肝硬化患者膽囊疾病的有效手段。

三類手術風險較高，以胃癌根治術為例，有研究對41例肝硬化患者與1433例非肝硬化患者作回歸分析，肝硬化組和非肝硬化組患者術后并發癥的發生率分別為51．22%和 23．94%(P ＜0．01)，術后兩組的病死率分別為7．32%和 0．91%(P=0．009)．肝硬化組術后并發癥依次為腹腔積液5例，肝衰竭4例，切口感染、裂開4例，腹腔感染4例等，主要死亡原因分別為出血、空腸瘺和肝衰竭。肝硬化組術后并發癥單因素Logistic回歸分析顯示(以下OR為相關系數，CI為可信區間):年齡(OR=1．277，95%CI:0．991 ～1．646)、合并腹腔積液(OR=20．900，95%CI:2．349～185．933)、血漿白蛋白水平(OR=0．160，95%CI:0．041 ～ 0．629)、Child 分級(OR=9．500，95%CI:1.046 ～86．261)、門靜脈高壓癥(OR=4．000，95%CI:1．057 ～ 15．138)、食管靜脈曲張(OR=4．400，95%CI:1．095 ～ 17．676)、術中輸血(OR=3．714，95%CI:1．021 ～13．511)和術中失血量(OR=1.442，95%CI:1．023 ～2．034)與胃癌根治術后并發癥的發生有關;多因素分析發現:合并腹腔積液(OR=19.213，95%CI:1．569 ～231．255)、Child 分級(OR=12．661，95%CI:0．721 ～222．458)、食管靜脈曲張(OR=6．008，95%CI:0．857 ～ 42．097)和術中失血量(OR=1．574，95%CI:0．938 ～2．640)為并發癥發生的獨立危險因素［9］。

四類手術風險最高，以心血管手術為例，有一項對42例合并肝硬化患者(30例Child A、12例Child B)的研究顯示，圍手術期并發癥發生率為31%，病死率9．5%，均與對照組有顯著差異，研究發現年齡、血小板計數、手術時間與并發癥發生率相關性大，而MELD評分 ＞13的患者并發癥發生率有極大增加［10］。另一項57例合并肝硬化患者行心臟手術的研究顯示，Child分級、MELD評分均與病死率相關，而MELD評分指標為獨立危險因素，其分界點為13.5(敏感度 82．0%，特異度 78．5%)［11］。另有結合上述等其他論文的研究顯示，肝硬化患者行心臟手術病死率為17．1%，其中 Child A、B、C 分別為5．2%、35．4%、70%。Child A級患者并發癥發生率在20%～60%范圍內，B級及其下患者病癥發生率在50% ～100%范圍內［12］。一項研究對1189例患者行腎下型腹主動脈瘤修補術，其中24例為不同程度肝硬化患者。研究發現MELD評分≥10，中位生存時間顯著縮短。

非胸腹腔手術，如膝關節成形術，合并肝硬化患者并發癥發生率為26．7%，病死率6．7%，高于非肝硬化對照，但手術風險都與同分級胸腹腔手術相當，可見肝硬化增加手術風險的原因全身影響大于胸腹腔干擾。

手術時間:一項研究對1189例患者行腎下型腹主動脈瘤修補術，其中24例為不同程度肝硬化患者。研究發現肝硬化患者手術時間明顯延長(肝硬化對比非肝硬化162±49min vs132±39min;P=0.007)。前述的心臟手術中，42例肝硬化患者手術時間同樣延長(370±88min vs 313±94min)。經過多元分析后發現手術時間延長與并發癥發生率顯著相關［10］。一般經驗認為，肝硬化患者術中出血增多，大量增加止血時間，而手術時間的延長意味著麻醉時間延長、麻醉劑量增大，同時也意味著更長的體腔暴露時間、水分蒸發增加。兩者共同引起術后低體溫的發生，致使凝血、免疫、微循環系統障礙及心、肺、腎器官損傷，手術風險增大。

術中失血量:前述腎下型腹主動脈瘤修補術的研究中還發現，肝硬化患者術中輸血量明顯增多(肝硬化對比非肝硬化 273±364ml vs 84±183ml，P=0.040)，且與預后相關。前述另一項研究對138例合并肝硬化患者行普外科手術，研究發現43%輸血患者死亡而未輸血患者中病死率為5%［1］。兩項研究均發現失血量與預后相關，但失血量增加可被Child分級預測，非獨立危險因素［1］。

2．自身因素:(1)年齡:年齡或者病程往往與疾病的預后有密切的關系。一項研究對160例合并肝硬化的患者行手術治療，結果發現年齡與圍手術期病死率存在顯著相關［13］。上述對42例合并肝硬化患者行心臟手術的研究經多元分析后也發現年齡與術后病死率相關［10］。因此，高齡可能為手術高危因素。(2)肝臟儲備功能:肝硬化是一種慢性疾病，以肝功能損害及門脈高壓為主要臨床表現，其病情本身的進展引起肝臟儲備功能下降，而肝臟儲備功能狀況對手術預后有很大影響。充分認識肝臟儲備功能及預后，對高風險者避免手術，對合理風險者獲得手術益處均有重要意義。Child分級提出之初便有人進行過統計，進行門體靜脈分流術后A、B、C級的病死率分別為29%、38%、88%，隨著時代的發展，技術的進步，手術病死率已有很大程度的降低，但A、B、C級患者的手術病死率仍分別為0～10%、5% ～15%、30% ～50%，可見不同肝功能儲備狀態與手術風險影響極大。

二、肝臟儲備功能評估手段

圍手術期主要臨床評估方法:①詳細詢問病史(年齡、病程等)，全面體格檢查;②化驗檢查:血常規、生化、凝血功能等;③無創檢查:腹部B超、胃鏡、PDDD吲哚氰綠代謝試驗等;④有創檢查:肝臟CT等。

三、手術風險評估方法

由于影響手術風險的因素眾多，臨床操作困難，為了高效評估手術風險，產生了許多評分系統，如Child－Turcotte－Pugh分級系統、MELD評分系統。

1．Child－Turcotte－Pugh分級系統(簡稱 Child分級):Child、Turcotte1964年提出，Pugh1972年改進的Child分級是最早被廣泛應用，并被廣泛認可的分級系統。該分級系統由3項實驗室指標、1項臨床指標、1項臨床并發癥指標組成，分別為:總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹腔積液、肝性腦病。其中總膽紅素反映肝臟轉運有機離子的能力，白蛋白和凝血酶原時間均是反映肝臟合成功能的指標。Child分級將2項臨床指標做了一定量化后給予各項指標設立區間，將5項指標相加的結果分為A、B、C 3級。由于Child分級雖然存在未按權重分配、量化程度不足等缺陷，但其數值簡明，容易推廣，能反映肝功能儲備情況，長期以來被作為肝硬化預后判斷、手術風險預測及肝移植排序的標準。

2．MELD評分系統:Kamath 2001年提出MELD評分，用于預測終末期肝病短期生存率。該評分系統由1項病因指標、3項實驗室指標組成，分別為肝硬化病因、總膽紅素、血肌酐、凝血酶原國際標準化比值。其優點在于擁有統計學基礎，各指標相對獨立，意義明確，并配給不同權重，量化程度高。人們發現MELD評分可以更準確的預測1年內終末期肝病的病死率，并能實現對肝功能的連續監測，因此被作為短、中期肝病預后判斷、肝移植排序的新標準得到廣泛應用。

3．吲哚氰綠(indocyaninegreen，ICG)代謝試驗:該試驗將ICG注入人體，使之被肝細胞攝取代謝，檢測ICG的濃度以測定肝臟代謝能力。日本學者Aoyag等將操作方法改進為無創的PDDD法，從而實現簡便快速連續測定。其常用指標有ICG 15min滯留率、ICG消失率、ICG最大移出率、ICG提取率。眾多學者認為ICG試驗是測定肝臟功能的理想方法，能靈敏地反映肝臟儲備功能，對判斷肝硬變患者的預后有重要價值。更有學者認為其是評估肝臟儲備功能最準確的指標．并可根據肝臟儲備功能來決定所能切除的最大肝臟體積，及術前評估患者對手術打擊的耐受性。其檢測的ICG 15min滯留率不僅能很好地反映肝儲備功能，并可用于指導手術方式的選擇。有研究認為ICG能更靈敏地反映肝臟儲備功能，相對于Child分級更具有優越性。有研究對肝硬化患者行賁門周圍血管離斷術，發現ICG 15min滯留率以40%為分界有較大的并發癥發生率差異(分界以下對比以上 17．6%vs 43．2%，P ＜0．01)［17］。ICG 的不良反應較少，主要與過敏反應發生有關。

4．其他評估方法:此外，還有研究人員使用ASGPR功能顯像技術、CT肝臟容積率、半乳糖或山梨糖醇試驗、動脈血通體比測定、氨基比林呼吸試驗、肝臟血流動力學對肝臟儲備功能進行評估，這些研究方法已經取得了一定的成果，正在快速發展，有望應用于臨床。

四、討 論

目前通過肝臟儲備功能預測手術風險的方法很多，某些方法已具備了較高的敏感性。由于單一方法具有一定的限度和局限性，而影響手術風險的因素是多方面的，必須用多種方法進行綜合判斷。結合上述各項研究可以發現，合并肝硬化所致手術風險隨手術級別升高而增加，同時為避免單一評估方法的缺陷，可將多種評估方法綜合，從而做出更準確的評估，對于一、二類手術而言，Child A、B級且MELD＜13可能是比較安全的評估指標;對于三類手術而言，Child A級且MELD＜13且ICG15＜40%推薦為可以接受的評估指標，食管靜脈曲張、術中需要大量輸血為手術的高危因素;對于四類手術而言，把握手術指征則須更為謹慎，Child A級且MELD＜10且ICG15＜40%可能是相對安全的手術指征。手術的高危因素:急診大手術、高齡、手術時間明顯延長、需要大量輸血，如果存在上述因素，則提示預后嚴重不良。

肝硬化是外科常見疾病，非肝臟手術的風險評估是臨床進行較多的工作，多方法綜合，風險因素控制已成為手術風險評估的發展趨勢，隨著手術風險研究的不斷發展，必將極大提高非肝臟手術肝硬化患者的手術安全性。

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