口腔內鏡輔助高速渦輪鉆拔除阻生智齒的臨床研究

黃田河 劉繼華

下頜阻生智齒拔除是口腔科門診的常見手術，但難度較大、術后反應較重、拔除這類牙齒手術時間長、出血多、創傷大，經常出現顳下頜關節區疼痛、張口受限、術區腫脹等術后并發癥［1．2］。多年來，在阻生智齒拔除方法上雖有不少改進，但還不能根本有效地解決上述問題。口腔內鏡下拔牙，操作簡便、微創、術后反應輕。本研究對比分析采用口腔內鏡輔助高速渦輪鉆法與單純高速渦輪鉆拔除阻生智齒的療效，為今后的臨床工作提供經驗基礎。

資料與方法

1．臨床資料:2008年8月～2011年2月筆者醫院口腔科收治的下頜阻生智齒患者280例，年齡18～40歲，平均年齡28．9±11．3歲。患者按照就診順序隨機分為兩組:口腔內鏡高速渦輪機組(實驗組)130例，其中男性63例，女性67例;高速渦輪鉆組(對照組)150例，其中男性78例，女性72例。納入標準:①符合拔牙適應證;②骨性阻力或牙性阻力的中、低位下頜阻生智牙;③無拔牙禁忌證。

2．方法:(1)術前處理:患者均拍攝X線片，檢查阻生智齒的位置、牙根數目、分叉情況以及與鄰牙的關系并做阻力分析。(2)拔牙方法:兩組拔牙均由同一醫師操作，患者均常規麻醉，消毒鋪巾，采用下頜第2磨牙遠中切口，翻起骨膜瓣，暴露患牙。實驗組:在口腔內鏡下用高速渦輪手機去除骨阻力或直接斷離阻生牙之后牙挺挺出剩余牙體。對照組:使用大反角高速渦輪牙鉆手機，配加長裂鉆或球鉆，去除骨阻力或直接斷離阻生牙，之后牙挺挺出剩余牙體。(3)術后處理:兩組患者術后均作徹底搔刮，清理拔牙創、牙體碎片及骨屑，使血液填滿拔牙創，縫合創口，壓迫止血30min，術后局部冷敷24h，方法是將適量冰塊裝入膠袋，外面裹一層毛巾，置于拔牙側皮膚處。常規口服消炎藥頭孢氨芐膠囊0．375g，3次/天，連續服用3天，拔牙術后7～10天復診拆線。(4)評定標準:①手術時間:記錄自麻醉生效手術開始到阻生牙拔除術處理完畢的時間;②觀察術后反應:記錄張口受限程度、疼痛程度及干槽癥的發生情況。

3．統計學方法:采用SPSS 13．0軟件進行統計學分析，計用t檢驗;兩組拔牙法術后并發癥發生率的比較均采用χ2檢驗，p＜0．05為差異統計學意義。

結 果

1．兩組患者下頜阻生齒分布比較:實驗組與對照組患者下頜阻生齒分布比較，差異無統計學意義(P＞0．05)(表 1)。

表1 兩組患者下頜阻生齒分布比較

2．兩組患者下頜阻生智齒平均拔除時間比較:實驗組患者下頜阻生智齒平均拔除時間為17．32±5.34min，對照組患者下頜阻生智齒平均拔除時間為29．33±4．98min，實驗組平均拔除時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(p＜0．05)。

3．兩組患者術后并發癥發生情況比較:實驗組患者術后腫脹、疼痛及張口受限的發生率較對照組均明顯降低，差異有統計學意義。實驗組與對照組干槽癥發生率差異無統計學意義(表2)。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

討 論

下頜阻生智齒常引起冠周炎及造成鄰牙齲壞等，故大多需要拔除，同時由于局部解剖因素及鄰牙的影響使得拔除的難度大大增加。自1958年，Kilpafrik［3］率先報道高速渦輪機牙鉆輔助拔除阻生智牙以來，國內外許多學者對該技術進行了大量研究，認為渦輪機輔助拔牙法可以縮短手術時間、震動輕、患者容易接受、拔牙創傷小術后并發癥少［4，5］。與傳統劈冠法比較，在減輕患者恐懼心理、縮短手術時間、減輕術中和術后反應方面有明顯優勢［6］。但高速渦輪機牙鉆也存在著渦輪機水、氣道的消毒不徹底、易造成皮下氣腫、轉速不易控制以及易損傷神經和周圍軟組織等缺點［7］。獨立水源和臺式消毒爐的普及使器械消毒滅菌更加方便，而只要解決在開闊清晰的視野下，控制好渦輪鉆磨切量和角度，就能充分發揮它的應用價值。

口腔內鏡是近年來國際上最新開發的口腔診療設備。它是集光、電、機械、多媒體技術于一體的高科技產品。口腔內鏡的問世，使眾多因視野不清而影響療效的臨床操作技術得以更好開展，因而受口腔臨床醫生的關注并得到普及與應用［8］。口腔內鏡的工作原理為，通過將觀測探頭伸入口腔，在自備光源的照明下，由成像鏡頭攝取牙齒的細節，成像在COMS或CCD圖像傳感器上，經過光電轉換和圖像信號處理后送到顯示器上，顯示清晰放大的圖像供醫生觀察。口腔內鏡將視野不清的場景和視野死角反映到顯示器上，從而放大術區圖像和增強術野亮度，使操作更直觀。此外，內鏡鏡身較細，創傷小。目前已有學者應用內鏡取出因操作不當進入上頜竇內牙或殘根［9］。內鏡與顯示器連接后，利用內鏡探頭的靈活性極易發現進入上頜竇的牙或牙根，并通過內鏡或在直視下，取出牙或斷根，避免二次手術，此方法組織損傷小，有利于創口愈合，同時避免了盲目操作可能導致的軟組織的損傷。

口腔內鏡下高速渦輪鉆法拔除智齒目前國內外未見報道。本文所做研究嘗試將口腔內鏡和高速渦輪鉆結合用于拔出下頜智齒。應用口腔內鏡拔除下頜阻生智齒的適應證:①近中傾斜阻生智齒，牙冠近中頂在第2磨牙遠中頸部者;②近中傾斜阻生智齒，伴同側第2磨牙遠中傾斜者;③近中橫向阻生，部分牙冠露出者;④近中橫向阻生，牙■面頂在第2磨牙遠中根部者埋伏的阻生智齒。研究結果顯示，口腔內鏡輔助高速渦輪鉆法用時少于單純高速渦輪鉆法，這是因為口腔內鏡和高速渦輪鉆結合起來，將視野不清的場景和視野死角反映到顯示器上，并且放大了術區圖像和增強了術野亮度，讓我們更直觀操作渦輪鉆磨切想要去除的部位，消除單純高速渦輪鉆法的視野局限性和控制盲目性，省時省力。術后腫脹、張口受限和疼痛是阻生牙拔除后常見的并發癥。有學者認為三者呈正相關，如果設法減輕某一癥狀，其余也隨之減輕［10］。本研究發現口腔內鏡下高速渦輪鉆法組腫脹伴開口受限、異常疼痛癥狀顯著低于單純高速渦輪鉆組，這可能在口腔內鏡下更直觀操作渦輪鉆磨切想要去除的部位，對軟組織和骨組織創傷小。

有學者認為，干槽癥的發生與創傷的大小及手術時間存在一定相關性，即過大及長時間的創傷可能損害了牙槽窩壁的骨質，使血液的滲透能力減弱，并且導致其下方組織內血栓形成，最終降低組織的防御能力，形成感染［7］。渦輪機切割拔牙可以避免牙槽窩骨壁骨質遭受撞擊擠壓壞死，減少干槽癥的發生［11］。在本研究中發現，盡管使用口腔內鏡輔助高速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒，可避免對牙槽窩周圍組織大面積、長時間的持續創傷，但仍有1例干槽癥患者的出現，其發病率與單純高速渦輪鉆法拔牙無差別，均較低。這可能與干槽癥復雜的發病機制有關，創腔的大小或細菌感染并不是干槽癥發生的唯一因素。資料表明炎癥狀態時拔牙、頜骨囊腫摘除后造成頜骨及牙槽骨的大創腔、牙齦瘤或腭混合瘤等切除后有骨面暴露的傷口未并發干槽癥。

綜上所述，采用口腔內鏡輔助高速渦輪鉆法拔除下頜阻生齒與單純高速渦輪牙鉆法相比，手術時間短、直觀、易控制，且創傷小，可降低術后腫脹、疼痛及張口受限等術后并發癥，并縮短傷口愈合時間，值得臨床推廣。

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